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上海市护士延续注册申请审核表

来源 :中华考试网 2017-11-03

  护士延续注册申请审核表

  国家卫生和计划生育委员会制

  填表说明

  1.本表供申请护士延续注册使用。

  2.用钢笔或者签字笔填写,内容真实,字迹清晰。

  3.本表的第1、2、3项由申请人填写,第4项由有关医疗卫生机构填写,第5项由注册机关填写。

  4.表内的年月日时间,用公历阿拉伯数字填写。

  5.申请人学历,填写护理或者助产专业最高学历。

  6.申请人健康状况,填写健康状况良好、一般或者有慢性病。

  7.申请人工作类别,填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。

  8.申请人现技术职称,填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。

  9.使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。

  护士延续注册申请审核表

  填报日期:_________年___________月______________日

  1.申请人情况

 

姓    名

 

性    别

 

民    族

 

出生日期

    年       月      日

国    籍

 

身份证号

 

毕业学校

 

所学专业

 

学    制

 

学    历

 

学    位

 

健康状况

 

毕业时间

       年     月     日

护士执业证书编号

 

专业学习经历

 

 

 

 

 

 

  2.申请人工作单位及工作详情

工作单位名称

 

单位登记号

 

行政区划

省(自治区/直辖市)             地区(市)            县(区)

邮政编码

 

单位电话

 

工作科室

 

技术职称

 

工作类别

 

职务

 

参加工作时间

年         月         日

  3.申请人签名

  4.申请人工作单位意见(由工作单位填写)

工作单位意见:         

 

同意□         不同意□

                                                    

 

单位法定代表(授权者)签字_________

单位盖章  

                                      填写日期        年     月     日

  5.注册机关意见(由注册机关填写)

准予延续注册□                  不准予延续注册□

不准予延续注册理由:

 

 

 

 

 

注册机关盖章

 

 

 

 

 

 

                                       填写日期         年     月     日

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