三、A3/A4

　　1、13-患者男性，52岁，肝硬化，大量腹水。入院后给予利尿剂治疗，腹水量明显减少，但患者出现了淡漠少言、反应迟钝、应答尚准确。

　　<1>、对于该患者的饮食护理，应注意

　　A、限制蛋白质每天在20g以内

　　B、易消化、高蛋白、高热量

　　C、多饮水，多吃新鲜蔬菜和水果

　　D、首选动物蛋白，增加营养

　　E、控制糖的摄入量

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】

　　肝性脑病昏迷期患者饮食护理中限制蛋白质摄入：一、二期病人开始数天应限制蛋白质在每天20g以内(排除B)，三、四期病人应禁止从胃肠道补充蛋白质，可鼻饲或静脉注射25%的葡萄糖溶液。病人神志清楚后，可逐渐增加蛋白质摄入，每天20g，以后每3～5天增加10g，但短期内不能超过每天40～50g，病人完全恢复后可增加到每天每千克体重0.8～1.0g蛋白质，以维持基本的氮平衡。蛋白质应首选植物蛋白(排除D)，由于植物蛋白富含支链氨基酸和非吸收纤维，后者可促进肠蠕动，被细菌分解后能降低结肠的pH值，加速毒物排出和减少氨的吸收。水不宜摄入过多，一般每天入量为尿量加1000ml(排除C)，肝性脑病患者每天总热量以糖类为主(排除E)，根据题干描述患者处于肝性脑病一期(前驱期)，故正确答案：A

　　<2>、根据患者的情况，考虑可能出现了

　　A、继发感染

　　B、脑出血

　　C、低血糖昏迷

　　D、肝性脑病

　　E、肝肾综合征

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】

　　肝硬化引起肝性脑病可达70%，尤其以病毒性肝炎后肝硬化多见，临床多表现为不同程度的意识障碍、精神系统表现和脑电图改变等。

　　本题题干以描述“患者肝硬化，大量腹水。入院后给予利尿剂治疗，腹水量明显减少，但患者出现了淡漠少言、反应迟钝、言语不清等症状”由此可见此患者是由大量排钾利尿和腹腔放液，常可导致有效循环血容量减少及大量蛋白质和水电解质丢失，低血钾时，尿排钾减少而氢离子排出量增多，导致代谢性碱中毒，促使NH3透过血-脑屏障，产生毒性作用。

　　<3>、为防止发生此并发症，应采取的措施是

　　A、限制水的摄入，每天少于1000ml

　　B、加用保钾利尿剂，利尿速度不宜过快

　　C、输注白蛋白

　　D、加大利尿剂用量

　　E、限制盐的摄入

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】

　　因为患者有大量腹水，所以要利尿。主要使用螺内酯20mg每日4次，无效时加用氢氯噻嗪或呋塞米，服用时及时补充氯化钾。利尿治疗以每天体重减轻不超过0.5kg为宜，利尿剂使用不宜过猛，避免诱发肝性脑病、肝肾综合征等。

　　此题除了D是错误的，不能使用过猛。其他选项都是肝硬化的治疗措施，但是此题问的是针对肝性脑病的这个并发症要采取的措施，应该选择B。

　　<4>、该患者可能出现的电解质紊乱是

　　A、代谢性酸中毒

　　B、代谢性碱中毒

　　C、呼吸性酸中毒

　　D、呼吸性碱中毒

　　E、混合性酸中毒

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】

　　在此患者是由大量排钾利尿和腹腔放液，常可导致有效循环血容量减少及大量蛋白质和水电解质丢失，低血钾时，尿排钾减少而氢离子排出量增多，导致代谢性碱中毒。

　　<5>、若此时给患者做脑电图检查，最可能的改变是

　　A、无异常改变

　　B、波形正常，节律变慢

　　C、波形正常，节律变快

　　D、出现每秒1～3次的δ波

　　E、出现每秒4～7次的δ波

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】

　　脑电图是大脑活动时所发出的电活动，前驱期正常。一、二期病人，脑电图明显异常。典型的改变为节律变慢，出现每秒4～7次的δ波。昏迷时出现每秒1～3次的δ波。由题干描述可知患者处于肝性脑病一期(前驱期)，故正确答案：A

　　<6>、如果患者出现大量呕血或黑粪，甚至引起出血性休克，考虑可能出现了

　　A、肝肾综合征

　　B、继发感染

　　C、上消化道出血

　　D、应激性溃疡

　　E、肝肺综合征

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】

　　消化道出血是肝性脑病最常见的并发症，多突然发生大量呕血或黑粪，常引起出血性休克，诱发肝性脑病，病死率很高。

　　2、13-患者，女性，48岁。患肝硬化5年。近2天呕血两次，量约600ml，现出现烦躁不安、言语不清、睡眠倒错，有扑翼样震颤，脑电图异常。

　　<1>、根据病情判断该患者处于

　　A、肝性脑病的前驱期

　　B、肝性脑病的昏迷前期

　　C、肝性脑病的昏睡期

　　D、肝性脑病的昏迷期

　　E、肝癌晚期

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】

　　肝性脑病昏迷前期患者常出现言语不清，举止反常，多有睡眠倒错。此期患者有明显神经系统体征，如腱反射亢进、扑翼样震颤存在、脑电图表现异常。

　　<2>、对该患者应采取的措施不包括

　　A、暂停蛋白质摄入

　　B、清除肠内积血

　　C、生理盐水灌肠

　　D、高热量饮食

　　E、常规应用镇静药物

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】

　　肝性脑病患者禁止应用安眠药和镇静药物，如临床确实需要，遵医嘱可用地西泮等，也只用常量的1/3～1/2量。

　　　3、13-患者，男，45岁。肝硬化病史7年，午饭后突然呕吐褐色胃内容物，量约500ml，来院急诊。

　　<1>、出血部位最可能在

　　A、食管中上段

　　B、食管下段及胃底

　　C、直肠

　　D、胃体

　　E、十二指肠

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】

　　该患者为肝硬化失代偿期，由于存在食管下段和胃底静脉曲张，午饭可能进食粗糙坚硬食品机械损伤消化道出现了呕血症状。

　　<2>、最易出现的并发症是

　　A、癌变

　　B、肝肾综合征

　　C、肝性脑病

　　D、窒息

　　E、感染

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】

　　该患者出现了上消化道出血，出血后血液淤积在胃肠道内，经细菌分解作用后，产生大量的氨，由肠壁扩散至血循环，引起血氨升高，从而促发肝性脑病。

　　4、13-患者，女性，56岁，主因消瘦、腹胀、纳差入院，病前曾有慢性肝病史，查：皮肤、巩膜黄染，腹部膨隆，移动性浊音阳性，脾肋下可触及。

　　<1>、该患者首先要考虑的诊断是

　　A、原发性肝癌

　　B、肝硬化伴腹水

　　C、活动性肝病

　　D、肝脓肿

　　E、多囊肝

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】

　　该患者有慢性肝病史，现有消瘦、腹胀、纳差症状，体征有黄疸和腹水症，脾大，首先考虑为肝硬化伴腹水，可行肝穿刺活组织检查以确诊。

　　<2>、急诊胃镜示“食管静脉曲张破裂出血”，护士应估计患者最有可能先出现

　　A、心力衰竭

　　B、急性肾衰竭

　　C、肝性脑病

　　D、感染

　　E、失血性休克

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】

　　出现食管静脉曲张破裂时由于出血量大，出血速度快，患者最有可能先出现失血性休克。应迅速建立静脉通路进行补液、输血，以求在短期内输入足量的液体，维持有效血循环。