答案部分

　　一、A1

　　1、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 护理记录单书写时可采用PIO格式进行记录：

　　P(problem)：病人的健康问题。

　　I(intervention)：针对病人的健康问题所采取的护理措施。

　　O(outcome)：护理后的效果。

　　【该题针对“第一节-护理程序”知识点进行考核】

　　2、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 护理程序分为五个步骤，即护理评估、护理诊断、护理计划、实施、评价。评估是护理程序的开始，是护士通过与病人交谈、观察、护理体检等方法，有目的、有计划、系统地收集护理对象的资料，为护理活动提供可靠依据的过程。评估的准确与否直接影响护理诊断的确定、护理计划的制订和实施，影响护理目标的实现。在护理程序实施的过程中，还应对病人进行随时评估，以便及时确定病情进展情况，发现病人住院期间出现的新问题，及时调整护理计划。因此，评估贯穿于整个护理过程之中。

　　【该题针对“第一节-护理程序”知识点进行考核】

　　3、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 护理程序是以促进和恢复病人的健康为目标所进行的一系列有目的、有计划的护理活动，是一个综合的、动态的、具有决策和反馈功能的过程，对护理对象进行主动、全面的整体护理，使其达到最佳健康状态。护理程序是一种科学的确认问题、解决问题的工作方法和思想方法。

　　【该题针对“第一节-护理程序”知识点进行考核】

　　4、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 只有血压是器械测量出来的结果，其余选项都是患者主诉的。

　　【该题针对“第一节-护理程序”知识点进行考核】

　　5、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 资料的来源：

　　(1)直接来源：健康资料的直接来源是病人本人。通过病人的主诉、对病人的观察及体检等所获得的资料。

　　(2)间接来源：

　　①病人的家属及其他与之关系密切者，如亲属、朋友、同事、邻居、老师、保姆等。

　　②其他卫生保健人员，如与病人有关的医师、营养师、理疗师、心理医师及其他护士等。

　　③目前或既往的健康记录或病历，如儿童预防接种记录、健康体检记录或病历记录等。

　　④医疗、护理的有关文献记录。

　　【该题针对“第一节-护理程序”知识点进行考核】

　　6、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 一般不需了解患者家庭成员的生活方式。

　　【该题针对“第一节-护理程序”知识点进行考核】

　　7、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 收集资料的方法除了交谈还有观察、护理体格检查、查阅病历等。

　　【该题针对“第一节-护理程序”知识点进行考核】

　　二、A2

　　1、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 新入院的患者(含发热和不发热)常规测量生命体征，每天4次，连续观察3天。3天后，体温正常者改为每天1次;发热者根据病情可继续密切观察。此工作属基础护理的内容。

　　【该题针对“第一节-护理程序”知识点进行考核】

　　2、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 根据题干可知，患者因中暑导致休克，此时首要的护理诊断是体液不足。

　　【该题针对“第一节-护理程序”知识点进行考核】

　　3、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 (1)视觉观察：护士通过视觉观察病人的精神状态、营养发育状况、面容与表情、体位、步态、皮肤、黏膜、舌苔、呼吸方式、呼吸节律与速率、四肢活动能力等。

　　(2)触觉观察：护士通过手的感觉来判断病人某些器官、组织物理特征的一种检查方法，如脉搏的跳动、皮肤的温度与湿度、脏器的形状与大小，以及肿块的位置、大小与表面性质。

　　(3)听觉观察：护士运用耳朵辨别病人的各种声音，如病人谈话时的语调、呼吸的声音、咳嗽的声音、喉部有痰的声音、器官的叩诊音等，也可借助听诊器听诊心音、肠鸣音及血管杂音等。

　　(4)嗅觉观察：护士运用嗅觉来辨别发自病人的各种气味，如来自皮肤黏膜、呼吸道、胃肠道、呕吐物、分泌物、排泄物等的异常气味，以判断疾病的性质和变化。

　　入院评估发现患者呈二尖瓣面容，收集此资料的方法属于视觉观察法。

　　【该题针对“第一节-护理程序”知识点进行考核】

　　4、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 护理计划排列顺序：

　　1)首优问题：直接威胁护理对象的生命，需要立即采取行动的问题。

　　2)中优问题：不直接威胁护理对象的生命，但能造成躯体或精神上的损害的问题。

　　3)次优问题：人们在应对发展和生活中的变化所产生的问题，在护理过程中，可稍后解决。

　　患者持续性心前区压榨性疼痛，面色苍白，出冷汗，烦躁不安，有濒死感，所以排在首位的护理诊断是胸痛。

　　【该题针对“第一节-护理程序”知识点进行考核】

　　5、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 资料的类型：根据收集资料的方法不同，将所收集的资料分为主观资料和客观资料。

　　(1)主观资料：即病人的主诉，包括病人所感觉的、所经历的以及看到的、听到的、想到的内容的描述，是通过与病人及有关人员交谈获得的资料，也包括亲属的代诉，如头晕、麻木、乏力、瘙痒、恶心、疼痛等。

　　(2)客观资料：是护士经观察、体检、借助其他仪器检查或实验室检查等所获得的病人的健康资料，如黄疸、发绀、呼吸困难、颈项强直、心脏杂音、体温39.0℃等。选项中B是主观资料。

　　而头痛头晕属于护理对象的感觉，应归为主观资料。

　　【该题针对“第一节-护理程序”知识点进行考核】

　　6、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 A、B、C、D、E都是患者存在的护理问题，但目前最主要的问题是焦虑和疼痛，患者精神紧张会影响他对疼痛的感知，强化疼痛的感觉，因此应首先解决患者的焦虑问题，使患者情绪稳定下来，疼痛也能在一定程度上得到缓解。

　　【该题针对“第一节-护理程序”知识点进行考核】

　　7、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 气体交换受损与呼吸困难有关。而体温过高与肺部炎症有关。

　　两者放在首位的护理诊断是气体交换受损，呼吸困难容易发生窒息，最危险。

　　【该题针对“第一节-护理程序”知识点进行考核】

　　8、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 观察：观察是护士临床实践中，利用感官或借助简单诊疗器具，系统地、有目的地收集病人的健康资料的方法。观察是一个连续的过程，病人一入院就意味着观察的开始，一位有能力的护士必须随时进行观察，并能敏锐地做出适当的反应。常用的观察方法如下：

　　1)视觉观察：护士通过视觉观察病人的精神状态、营养发育状况、面容与表情、体位、步态、皮肤、黏膜、舌苔、呼吸方式、呼吸节律与速率、四肢活动能力等。

　　2)触觉观察：护士通过手的感觉来判断病人某些器官、组织物理特征的一种检查方法，如脉搏的跳动、皮肤的温度与湿度、脏器的形状与大小，以及肿块的位置、大小与表面性质。

　　3)听觉观察：护士运用耳朵辨别病人的各种声音，如病人谈话时的语调、呼吸的声音、咳嗽的声音、喉部有痰的声音、器官的叩诊音等，也可借助听诊器听诊心音、肠鸣音及血管杂音等。

　　4)嗅觉观察：护士运用嗅觉来辨别发自病人的各种气味，如来自皮肤黏膜、呼吸道、胃肠道、呕吐物、分泌物、排泄物等的异常气味，以判断疾病的性质和变化。

　　其中通过触觉观察获得的资料是脉搏的节律。

　　【该题针对“第一节-护理程序”知识点进行考核】

　　9、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 资料的来源

　　(1)直接来源：健康资料的直接来源是病人本人。通过病人的主诉、对病人的观察及体检等所获得的资料。

　　(2)间接来源：

　　①病人的家属及其他与之关系密切者，如亲属、朋友、同事、邻居、老师、保姆等。

　　②其他卫生保健人员，如与病人有关的医师、营养师、理疗师、心理医师及其他护士等。

　　③目前或既往的健康记录或病历，如儿童预防接种记录、健康体检记录或病历记录等。

　　④医疗、护理的有关文献记录。

　　患儿平时由保姆照顾，此时收集资料的主要来源是指患儿保姆。

　　【该题针对“第一节-护理程序”知识点进行考核】

　　10、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 资料的来源

　　(1)直接来源：健康资料的直接来源是病人本人。通过病人的主诉、对病人的观察及体检等所获得的资料。

　　(2)间接来源：

　　①病人的家属及其他与之关系密切者，如亲属、朋友、同事、邻居、老师、保姆等。

　　②其他卫生保健人员，如与病人有关的医师、营养师、理疗师、心理医师及其他护士等。

　　③目前或既往的健康记录或病历，如儿童预防接种记录、健康体检记录或病历记录等。

　　④医疗、护理的有关文献记录。

　　患者意识清醒，语言表达准确，此时收集资料的直接来源是指患者自己。

　　【该题针对“第一节-护理程序”知识点进行考核】

　　11、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 患者近期便血频繁，身体虚弱。其主要护理诊断是体液不足：与便血丢失体液有关。

　　【该题针对“第一节-护理程序”知识点进行考核】

　　三、A3/A4

　　1、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 女婴尿道短，尿道外口暴露，接近肛门，易感染，婴儿会阴部的护理对预防泌尿系统感染很重要。所以在评估时要仔细了解卫生习惯。

　　【该题针对“第一节-护理程序”知识点进行考核】

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 女婴尿道短，尿道外口暴露，接近肛门，易感染，因此要做好婴儿会阴部的护理。多喝水并不能减少排尿时的不适。

　　【该题针对“第一节-护理程序”知识点进行考核】

　　2、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 嗅觉观察：护士运用嗅觉来辨别发自病人的各种气味，如来自皮肤黏膜、呼吸道、胃肠道、呕吐物、分泌物、排泄物等的异常气味，以判断疾病的性质和变化。

　　“呼出气体呈烂苹果味”很明显，属于闻到的气味，所以应该选择嗅觉观察法。

　　【该题针对“第一节-护理程序”知识点进行考核】

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 糖尿病患者的护理问题有：

　　1.营养失调：高于机体需要量或低于机体需要量　与胰岛素分泌绝对或相对不足，导致糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱有关

　　2.有感染的危险　与营养不良及微循环障碍有关

　　3.焦虑　与血糖控制不佳及长期治疗加重经济负担有关

　　4.知识缺乏：缺乏有关热量计算、饮食换算、运动锻炼方式、病情监测、治疗方法、低血糖症和并发症的防护等方面的知识

　　5.潜在并发症：低血糖反应，酮症酸中毒，高渗性非酮症糖尿病昏迷

　　患者出院后仍需检测血糖，此时患者认为不需要检测血糖，属于知识缺乏。

　　【该题针对“第一节-护理程序”知识点进行考核】

　　3、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 主观资料即护理对象的主诉，是其对经历、感觉、思考及担心的内容进行的诉说。

　　客观资料是护士通过观察、体检或借助诊断仪器和实验室检查获得的资料。

　　所以此题选择D。

　　【该题针对“第一节-护理程序”知识点进行考核】

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 首先解决的问题指直接威胁护理对象生命、需要立即采取行动的问题。

　　【该题针对“第一节-护理程序”知识点进行考核】