吉林省护士执业变更注册申请审核表
来源 :中华考试网 2017-11-06
中吉林省护士变更注册申请审核表
填报日期：_______________年_______________月_________________日
1.申请人情况
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姓 名 |
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性 别 |
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民 族 |
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出生日期 |
年 月 日 |
国 籍 |
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身份证号 |
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毕业学校 |
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所学专业 |
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学 制 |
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学 历 |
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学 位 |
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健康状况 |
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毕业时间 |
年 月 日 |
护士执业证书编号 |
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专业学习经历
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2.申请人原工作单位情况
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原工作单位名称 |
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单位行政区划 |
省(自治区/直辖市) 地区(市) 县（区） | ||
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邮政编码 |
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工作科室 |
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技术职称 |
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工作类别 |
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职务 |
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工作时间 |
年 月 日 至 年 月 日 | ||
3.申请人拟工作单位情况
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拟工作单位名称 |
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单位行政区划 |
省(自治区/直辖市) 地区(市) 县（区） |
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邮政编码 |
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拟工作科室 |
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技术职称 |
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拟工作类别 |
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职务 |
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4.申请人签名
5.申请人原工作单位意见(由工作单位填写)
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工作单位意见：
同意□ 不同意□
单位法定代表（授权者）签字
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单位盖章 |
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填写日期 年 月 日 | |
6.申请人拟工作单位意见(由工作单位填写)
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工作单位意见：
同意□ 不同意□
单位法定代表（授权者）签字
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单位盖章 |
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填写日期 年 月 日 | |
7.注册机关意见(由注册机关填写)
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准予变更注册□ 不准予变更注册□
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不准予变更注册理由：
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注册机关盖章
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填写日期 年 月 日 |
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