胸部损伤

　　一、分类

　　v 胸部损伤按是否造成胸膜腔与外界沟通，分为闭合性损伤和开放性损伤。

　　v (一)闭合性损伤

　　› 常由暴力挤压、冲撞或钝性碰击胸部所致。

　　› 轻者可仅有胸壁软组织挫伤和(或)单纯肋骨骨折，重者多造成胸腔内器官或血管的损伤，导致气胸、血胸，甚至心脏挫伤、裂伤、心包腔内出血。

　　v (二)开放性损伤

　　› 以胸膜屏障的完整性为标准分为穿透伤与非穿透伤。由锐器如刀、剑、尖锐棍棒、火器伤等引起。

　　› 1 非穿透伤

　　v 可无内脏损伤，但火器性弹道伤则可因局部冲击产生内脏损伤。

　　› 2 穿透性伤

　　v 则随伤道不同，发生肺、心脏或大血管以及腹部等内脏不同的合并损伤。造成血胸、气胸、血气胸、心脏压塞、胃肠道穿孔等，伤情较严重。

　　二、常见的胸部损伤

　　v (一)肋骨骨折

　　v 1 概述

　　› 肋骨骨折是最常见的胸部损伤，以第4～7肋多见，可单根或多根肋骨骨折。

　　› 同一根肋骨可发生一处或多处骨折。

　　› 老年人因骨质疏松较易发生。

　　2 病因

　　(1)直接暴力：受力处向内弯曲折断

　　(2)间接暴力：因挤压使肋骨向外弯曲折断

　　(3)病理骨折：肋骨病变受轻微外力折断

　　v 4 临床表现

　　› (1)症状：

　　v 局部疼痛，深呼吸、咳嗽及活动时加剧。可有呼吸及循环障碍。

　　› (2)体征：

　　v 局部胸壁肿胀、压痛、可有骨擦感

　　v 胸廓挤压痛

　　v 多跟多处肋骨骨折时，可出现局部胸壁软化，称为“外伤性浮动胸壁”或“连枷胸”。

　　v 浮动胸壁在呼吸时与其他部位的正常胸壁运动正好相反，称为“反常呼吸”。多见于多跟多处肋骨骨折时

　　v 皮下气肿、气胸、血胸等并发症表现。

　　› (3)胸部X线：

　　v 显示骨折线、气胸、血胸等。

　　v (二)气胸

　　v 1 概述

　　› 胸膜腔内积气称为气胸

　　› 肺组织、支气管破裂 → 空气逸入胸膜腔;

　　› 胸壁伤口穿破胸膜 → 外界空气经伤口进入胸膜腔。

　　v 2 气胸分类

　　› 依裂口特点、胸腔内压力分为：

　　v 闭合性气胸、开放性气胸、张力性气胸。

　　v (1)闭合性气胸

　　› 病因病理：肋骨骨折断端刺破肺表面，空气漏入胸膜腔 → 伤侧负压↓→ 肺萎陷

　　空气经肺或胸壁的伤道进入胸膜腔;

　　伤道迅速闭合;

　　不再有气体进入胸膜腔;

　　胸膜腔与大气不相通;

　　胸膜腔仍为负压。

　　› 临床表现：

　　v 小量气胸：肺萎陷<30%者可无症状;

　　v 大量气胸：胸闷、胸痛、气促，气管健侧移位、叩诊鼓音、呼吸音减弱或消失。

　　› X线：肺萎陷及胸膜腔积气、可有少量积液。

　　› (2)开放性气胸

　　› 病因：

　　v 刀刃锐器或弹片火器所致的胸壁伤口，可成为胸膜腔与外界相通的开口，以致空气可随呼吸自由进出胸膜腔内，形成开放性气胸。

　　› 临床表现：

　　v 症状：气促、呼吸困难、发绀、休克。

　　v 体征：呼吸时可听见空气进出伤口的吹风声、伤侧叩诊鼓音、呼吸音减弱或消失、气管纵隔向健侧移位。

　　› X线：

　　v 伤侧肺明显萎陷、气胸、气管和心脏等纵隔移位。

　　› (3)张力性气胸

　　› 病因病理：

　　v 胸壁、肺或支气管裂口大而深且形成活瓣，吸气时空气进入胸膜腔，呼气时活瓣关闭、腔内空气不能经气道或伤口排出→腔内积气↑↑→压力↑↑→伤侧肺萎陷、压迫纵隔和健侧肺 →呼吸循环功能严重障碍及皮下气肿。

　　› 临床表现：

　　v 症状：

　　› 极度呼吸困难、端坐呼吸、发绀、烦躁不安、昏迷、窒息感;

　　v 体征：

　　› 视——伤侧胸部饱满、肋间隙增宽、皮下气肿、呼吸幅度↓;

　　› 触——气管向健侧移位、皮下捻发感;

　　› 叩——伤侧高度鼓音;

　　› 听——呼吸音消失。

　　› X线：

　　v 胸膜腔大量积气，肺完全萎陷，气管、心影向健侧移位，可有皮下气肿。

　　› 胸穿：

　　v 有高压气体向外冲出;

　　v 抽气后症状可好转，但不久又见加重。

　　› (三)血胸

　　› 1 血胸：创伤引起胸膜破裂，血液流入胸膜腔，称为血胸。

　　› 2 病因病理

　　v 胸膜腔积血来源：肺组织破裂，肋间动脉破裂，心脏、大血管破裂。

　　› 3 临床表现

　　v 小量血胸(500ml以下)：无明显症状，X线示肋膈角变钝或消失;

　　v 中量血胸(0.5～1L)和大量血胸(1L以上)：

　　v ①失血征：脉快、气促、血压↓等休克征;

　　v ②积液征：肋间隙饱满、气管健移、伤侧叩诊浊音、心界健移、呼吸音减弱或消失;

　　v ③X线：伤侧胸膜腔积液阴影、纵隔健侧移位;并气胸者可见液平面。

　　v ④胸穿：抽出血液可确诊。

　　› 进行性血胸：

　　› ①脉搏逐渐加快、血压持续下降;经输血补液后，血压不升或升高后又迅速下降。

　　› ②胸穿抽出的血液迅速凝固或抽出大量积血后，胸腔内积血又迅速增加。

　　› ③闭式引流血量 > 200ml /h 连续3小时。

　　› ④重复测定HB、RBC和RBC比容持续降低。

　　› 血胸并感染：

　　› ①寒战、高热、疲乏、出汗、WBC计数↑;

　　› ②胸穿液涂片RBC∶WBC达100∶1(正常500∶1)、细菌培养(+)。

　　› (四)心脏、大血管损伤

　　› 1 穿透性心脏伤

　　› 血胸、血气胸性休克、心包填塞等。

　　› 2 闭合性心脏伤

　　› (1)心肌挫伤

　　› (2)心脏破裂

　　› (3)心内室间隔、瓣膜、腱索、乳头肌损伤

　　› (4)大血管损伤

　　三、急救措施

　　v (一)原则

　　› 1 纠正呼吸和循环功能紊乱

　　› 2 维持呼吸道通畅、给氧;控制外出血、补充血容量

　　› 3 镇痛、固定骨折、保护脊柱(尤其是颈椎)

　　v (二)紧急处理

　　v 1 肋骨骨折

　　(1)连枷胸

　　› 尽快消除或减轻反常呼吸运动，以纠正低氧血症。

　　› 胸壁反常呼吸运动的局部处理：

　　①包扎固定法：现场或较小范围者

　　②牵引固定法：大块胸壁软化或包扎固定无效者

　　③内固定法：错位较大，病情严重者

　　(2)闭合性单处肋骨骨折

　　› 止痛：镇痛药物及良好固定。

　　› 固定：大号伤膏药或宽胶布敷贴局部胸廓，有止痛效果。

　　› 防治并发症：鼓励咳嗽排痰。

　　(3)开放性肋骨骨折

　　› 清创固定，胸膜穿破者需行闭式引流，抗感染。

　　› 2 开放性气胸(急救措施)

　　› 一经诊断，必须立即急救，治疗原则是变开放性气胸为闭合性气胸。

　　› 选用大块多层凡士林纱布外加厚棉垫或干净的衣物在伤员深吸气末覆盖创口，并包扎固定牢靠，以封闭胸壁创口，避免漏气，但切记不可往创口内填塞衣物，以免导致感染和胸腔内异物存留。

　　› 进一步处理：

　　› 胸穿抽气减压、给氧、输血、补液、纠正休克;清创、缝闭伤口、闭式引流等。

　　› 对疑有胸腔内脏损伤或活动性出血者，应剖胸探查，彻底止血、清除异物、修复损伤。

　　› 术后常规闭式引流、抗感染、鼓励咳嗽排痰和早期活动。

　　› 3 张力性气胸(急救措施)

　　› 在伤侧锁骨中线第2肋间插入粗针头，以排出胸腔积气，降低胸膜腔内压，挽救病人生命，有条件者应迅速行胸腔闭式引流术。

　　› 4 血气胸

　　› 小量血胸(积血<500ml)可暂时观察;

　　› 中等量以上血胸，应首先补充血容量，同时行胸腔穿刺术或胸腔闭式引流术以及早清除胸膜腔积血;

　　› 进行性血胸应及早剖胸探查止血;

　　› 凝固性血胸可开胸清除血块。

　　› 5 心脏大血管损伤

　　› 大量出血，短时间内出现休克，应积极抗休克扩容同时，进行开胸手术

　　四、护理措施

　　(一)保持呼吸道通畅

　　(二)病情观察

　　(三)吸氧

　　(四)胸腔闭式引流的监护

　　(五)镇静止痛

　　(六)保持输液通畅

　　(七)体位

　　(八)饮食