多发伤

　　一、概念

　　v 多发伤

　　› 指在同一致伤因素作用下，人体同时或相继有两个以上的解剖部位或器官受到创伤，且其中至少有一处是可以危及生命的严重创伤，或并发创伤性休克者。

　　› 多发伤常由交通事故、高处坠落、埋压、爆炸、灾害性事故等因素引起。

　　三、几个容易混淆的概念

　　› 1 多处伤

　　› 2 复合伤

　　› 3 联合伤

　　› 1 多处伤

　　› 指同一解剖部位或脏器有两处以上的损伤。

　　› 2 复合伤

　　› 指两种以上的致伤因素同时或相继作用于人体所造成的损伤。

　　› 3 联合伤

　　› 指创伤造成膈肌破裂，既有胸部伤，又有腹部伤，又称胸腹联合伤。

　　四、临床特点

　　› 1 各部位的创伤具有不同表现和危险性，不同器官可以相互影响，加重损伤反应。

　　› 2 伤情较单一损伤严重、复杂。

　　› 3 伤情变化快，死亡率高。

　　严重多发伤可分为三个死亡高峰：

　　第1死亡高峰：

　　› 在伤后数分钟内即刻死亡。死亡原因多为脑、脑干、高位颈髓的严重创伤或心脏、大动脉撕裂伤，往往来不及救治而死亡。

　　第2死亡高峰

　　› 出现在伤后6～8h内。死因多为脑内、硬脑膜下及硬脑膜外血肿、血气胸、肝或脾破裂，骨盆及骨干骨折所致的血管大出血，如抢救正确，转运及时，上述大部分创伤可免于死亡，此期是创伤急救的黄金时段。

　　第3死亡高峰

　　› 出现在伤后数天或数周内。死亡的主要原因为严重创伤后引发的重症感染和器官功能衰竭。

　　› 4 休克发生率高。

　　› 5 感染发生率高。

　　› 6 低氧血症发生率高。

　　› 7 容易漏诊和误诊。

　　› 8 并发症发生率高。

　　› 9 在抢救时各部位伤的治疗方法往往发生矛盾。

　　› 10 易发生多器官功能衰竭

　　五、伤情评估

　　v (一)危及生命的伤情评估

　　› 1 气道情况：

　　v 有无气道不畅或阻塞。

　　› 2 呼吸情况：

　　v 是否有通气不良、有无鼻翼煽动、胸廓运动是否对称、呼吸音是否减弱。特别注意有无张力性气胸或开放性气胸及连枷胸。

　　v 头、面、颈部的损伤、多发肋骨骨折、连枷胸、血气胸均有可能引起呼吸困难。

　　› 3 循环情况：

　　v 了解出血量多少，观察血压和脉搏，以判断是否休克。

　　v (1)有无活动性出血

　　v (2)毛细血管再充盈时间

　　v (3)评估血压

　　› 4 中枢神经系统情况：

　　v 意识状态

　　v 瞳孔大小

　　v 对光反射

　　v 有无偏瘫或截瘫

　　意识障碍：常由于颅脑外伤所致

　　v 脑震荡：

　　› 意识丧失数分钟至半小时，继而清醒(逆行性遗忘)，有头疼头晕、恶心、反应迟钝等。

　　v 脑挫裂伤：

　　› 昏迷时间长、昏迷程度深浅不一、可有肢体偏瘫、失语、出现病理反射和生命体征的改变。

　　v 脑疝：

　　› 昏迷加重、呼吸、心率变慢、血压增高(二慢一高)、但是意识障碍伴有休克者，首先应考虑颅脑外伤合并有其他部位的出血，单纯的颅脑外伤很少出现休克。

　　v (二)全身系统检查或CRASHPLAN反复检查

　　v 紧急处理后，生命体征平稳的情况下，应及时进行全身检查，对伤情做出全面估计。

　　v 必要的特殊检查：各种穿刺术、B超、CT、血管造影、内镜检查等

　　v CRASHPLAN是一种便于记忆、突出重点、疏而不漏、快而简约的快速检查方法，容易在严重多发性创伤的急救中被采纳。

　　v 即心脏(cardiac)、呼吸(respiration)、

　　v 腹部(abdomen)、脊髓(spine)、头颅(head)、

　　v 骨盆(pelvis)、四肢(limbs)、

　　v 动脉(arteries)、神经(nerves)。

　　v (三)病史的采集

　　v 受伤时间、方式、撞击部位、落地位置、处理经过、上止血带时间等。

　　v 有无昏迷史：有短暂昏迷史，应考虑有脑震荡。有昏迷一清醒一昏迷的要考虑脑内血肿的存在。持续昏迷的有脑挫裂伤可能。

　　v (四)确立多发伤的诊断

　　v 凡因同一伤而致下列伤情两条以上者定为多发伤：

　　v 1 颅脑外伤：

　　› 颅骨骨折、颅内血肿、脑挫伤或裂伤、领面部骨折

　　v 2 颈部损伤：

　　› 大血管损伤或颈椎损伤

　　v 3 胸部损伤：

　　› 多发肋骨骨折、血气胸、心、肺、气管、纵膈、横膈和大血管损伤

　　v 4 腹部损伤：

　　› 腹腔内实质、空腔脏器损伤、出血、后腹膜血肿

　　v 5 脊柱骨折伴有神经损伤

　　v 6 骨盆骨折伴有休克

　　v 7 上肢长骨干、肩胛骨骨折

　　v 8 下肢长骨干骨折

　　v 9 四肢广泛撕脱伤

　　v 10泌尿、生殖系损伤：

　　› 肾、膀胱、子宫、尿道、阴道破裂。

　　六、救治与护理

　　v (一)急救原则

　　v (二)现场救护

　　v (三)转运途中救护

　　v (四)急诊室救护

　　v (一)急救原则

　　› 先抢救生命，后保护功能

　　› 先重后轻

　　› 先急后缓

　　VIPCO是适用于严重多发伤伤员的快速、易记、不遗漏的急救内容。

　　› Ventilation(保持呼吸道通畅、通气和给氧)：

　　v 保持呼吸道的通畅、给氧和支持通气，在颅脑损伤、昏迷、颌面、颈部、颈椎损伤、胸部张力性气胸时，显得尤为重要。

　　v 给氧、清除气道异物、纠正舌后坠、经鼻或口气管插管、环甲膜切开、气管切开。

　　› Infusion(输血、输液扩容抗休克)：

　　v 补液、输血扩充血容量补偿细胞外液，严重多发伤的失血性休克，在充分估计失血量的前提下，预以快速大量的补充液体和血。

　　v 建立静脉通道1～3条、液体复苏、血管活性药物、小剂量碱性药物。

　　v 严重多发伤休克伤员第一个15～30min内快速输入平衡盐液2000ml，低分子右旋糖酐500-1000ml，在此基础上给予碳酸氢钠，以纠正代谢性酸中毒

　　› Pulsation(监护心搏，维护心泵及心肺脑复苏)：

　　v 呼吸心搏骤停时立即行CPR、必要时开胸行胸内心脏按压。

　　v 对心泵功能的监测。伤员休克除低血容量休克外，亦要考虑到心源性休克，特别伴有胸部外伤的多发伤，可因心肌挫伤、心包填塞、心肌梗塞或冠状动脉气栓而致心泵衰竭。

　　› Control bleeding(控制出血)：

　　v 控制出血

　　Operation(尽早手术)

　　› (二)现场救护

　　› 1 脱离危险环境

　　› 2 解除呼吸道梗阻

　　› 3 处理活动性出血

　　› 4 处理创伤性气胸

　　› 5 保存好离断肢体

　　› 6 伤口的处理

　　› 7 抗休克治疗

　　› 8 现场观察

　　› (三)转运途中救护

　　› 1 运送条件要求

　　› 2 伤员体位

　　› 3 搬运方法

　　› 4 转送过程中应注意

　　› 5 观察病情

　　(四)急诊室救护

　　v 1 抗休克

　　v 2 控制出血

　　v 3 胸部创伤的处理

　　v 4 颅脑损伤的处理

　　v 5 腹部内脏损伤的处理