持续生命支持

　　(Prolonged life support，PLS)

　　v 持续生命支持(Prolonged life support，PLS)

　　› PLS的重点是脑保护、脑复苏及复苏后疾病的防治。

　　› 即除了积极进行脑复苏，应严格监测心、肺、肝、肾、凝血及消化器官的功能，一旦发现异常立即采取有针对性的治疗。

　　一、脑完全性缺血、缺氧的病理生理

　　v 无氧缺血时脑细胞损伤的进程：

　　› 脑循环中断：

　　v 10秒—— 脑氧储备耗尽

　　v 20-30秒—— 脑电活动消失

　　v 4分钟 ——脑内葡萄糖耗尽，糖无氧代谢停止

　　v 5分钟——脑内ATP枯竭，能量代谢完全停止

　　v 4-6分钟——脑神经元发生不可逆的病理改变

　　v 6小时—— 脑组织均匀性溶解

　　二、脑复苏

　　v 1 治疗措施

　　› (1)维持血压

　　› (2)呼吸管理

　　› (3)降温

　　(降温的注意事项5条)

　　(1)及早降温

　　产生脑细胞损害和脑水肿的关键性时刻是循环停止后的最初5分钟。

　　争取在抢救开始后5分钟内用冰帽头部降温。

　　力争在半小时内使体温降至37℃以下

　　(2)降温深度

　　头部温度要求降至28℃，脑电活动明显呈保护性抑制状态。

　　(3)足够的低温时间

　　降温应持续至中枢神经系统皮质功能开始恢复，即以听觉恢复为止。一般情况下，应维持3～5天，必要时可延长至1周以上。

　　(4)降温过程要平稳，及时处理副作用

　　(5)逐渐升温

　　› (4)脑复苏药物的应用

　　(1)冬眠药物

　　目的是消除低温引起的寒颤，解除低温时的血管痉挛，改善循环血流灌注和辅助物理降温。

　　可选用冬眠I号(度冷丁100mg、异丙嗪50mg、氯丙嗪50mg)分次肌注或静滴。

　　(2)脱水疗法

　　降温和维持血压平稳基础上，及早应用脱水剂。

　　通常选用速尿。

　　(3)激素的应用

　　肾上腺皮质激素能减轻水肿和降低颅内压，改善微循环，稳定溶酶体膜，防止细胞自溶和死亡的作用。

　　最好选用作用强而钠、水潴留作用小的皮质激素，地塞米松为首选要素。

　　(4)促进脑细胞代谢的药物

　　ATP可供应脑细胞能量，恢复钠泵功能，有利于减轻脑水肿。葡萄糖、辅酶A、细胞色素C、多种维生素等。

　　› (5)高压氧的应用

　　v 不同程度的脑缺血、缺氧，经复苏处理后可能有四种转归

　　› (1)完全恢复

　　› (2)意识丧失，遗有智力减退、精神异常或肢体功能障碍等。

　　› (3)去大脑皮质综合征

　　v 即病人无意识活动，但保留着呼吸和脑干功能。眼睑开闭自由，眼球无目的地转动或转向一侧，有吞咽、咳嗽、角膜和瞳孔对光反射，时有咀嚼、吸吮动作，肢体对疼痛能回避。肌张力增高，饮食靠鼻饲，大小便失禁。多数病人将停留在“植物人状态”。

　　› (4)脑死亡

　　v 包括脑干在内的全部脑组织的不可逆损害。

　　v 对脑死亡的诊断涉及体征、脑电图、脑循环和脑代谢等方面，主要包括：

　　› (1)持续深昏迷，对外部刺激全无反应;

　　› (2)无自主呼吸;

　　› (3)无自主运动，肌肉无张力;

　　› (4)脑干功能和脑干反射大部或全部丧失，体温调节紊乱;

　　› (5)脑电图呈等电位;

　　› (6)排除抑制脑功能的可能因素，如低温、严重代谢和内分泌紊乱、肌松剂和其他药物的作用等。

　　› 一般需观察24-48小时方能做出结论。

　　三、维持循环功能

　　v 心搏恢复后，往往伴有血压不稳定或低血压状态，为判定有无低血容量及掌握好输液量和速度，宜做中心静脉压(CVP)监测，可将CVP、动脉压、尿量三者结合起来分析以指导输液治疗。

　　v 心电监测，生命体征监测

　　v 末梢循环观察

　　v 末梢循环可通过皮肤、口唇颜色、四肢的温度和湿度、指(趾)甲的颜色及静脉的充盈情况来观察。

　　v 如发现肢体湿冷、指(趾)甲苍白、发绀，末梢血管充盈不佳，提示末梢循环灌注不良。

　　v 如果肢体温暖，指(趾)甲色泽红润，末梢血管充盈良好，提示循环功能良好。

　　四、维持呼吸功能

　　v 自主呼吸出现的早晚，提示脑功能的损伤程度。心搏恢复后，自主呼吸未必恢复，或即使恢复但不正常，故仍需加强呼吸管理，继续进行有效的人工通气，及时行血气监测，促进自主呼吸尽快恢复正常。

　　v 注意防治肺部并发症，如肺炎、肺水肿导致的急性呼吸衰竭，除了抗炎治疗外，加强机械通气管理。

　　五、纠正酸中毒

　　v (一)呼吸性酸中毒

　　› 主要通过呼吸支持，建立有效的人工呼吸来纠正。

　　v (二)代谢性酸中毒

　　› 主要通过呼吸支持和应用碱性药物来纠正。

　　› 碳酸氢钠静脉滴注，可纠正脑、心、肺等重要器官的酸中毒。

　　六、防治肾功能衰竭

　　v 复苏病人应留置尿管，监测每小时尿量，尿的颜色和尿比重，定时检查血、尿、尿素氮和肌酐浓度，血、尿电解质浓度，注意预防肾衰竭的发生。

　　v 如血尿和少尿同时存在且尿比重大于1.01，或尿素氮和肌酐水平升高，应警惕肾衰竭。

　　七、加强基础护理，预防并发症