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工作单位（毕业院校）

请您如实提供既往病史，如隐瞒病史责任自负。（在每一项后面打√）

精神病                  有□无□             癫痫病                        有□无□

癔症                    有□无□             严重的神经官能症              有□无□

吸食、注射毒品史        有□无□             严重的心脏病、心肌病          有□无□

慢性肾炎                有□无□             尿毒症                        有□无□

传染性疾病              有□无□             影响肢体活动的神经系统疾病    有□无□

内

科

血压

/     mmHg

心脏

医师意见

签字

呼吸系统

腹部器官

神经系统

其他

外

科

身高

cm

体重

Kg

医师意见

签字

皮肤

颈部

脊柱

四肢关节

肛门生殖器

其他

眼

科

裸眼视力

右

矫正视力

右

色觉功能

医师意见

签字

左

左

眼底

其他

耳

鼻

喉

科

听力

左耳        米         右耳        米

医师意见

签字

唇腭

嗅觉

耳鼻咽喉

其他

心电图检查

医师签名：

胸部X线检查

医师签名：

腹部超声检查

医师签名：

化验单粘贴处

（必查项目：血常规、肝功能、肾功能）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　体检医院公章

主检医师签字：                                年      月     日