第十章　神经系统疾病病人的护理

　　本章配套试题：

　　2019年主管护师内科护理学题库：神经系统疾病病人的护理1

　　2019年主管护师内科护理学题库：神经系统疾病病人的护理2

　　2019年主管护师内科护理学题库：神经系统疾病病人的护理3

　　第四节　脑血管疾病

　　一、概述

　　脑血管疾病是各种病因使脑血管发生病变引起脑部疾病的总称。主要是动脉系统的破裂或闭塞，导致脑出血、蛛网膜下腔出血或脑梗死。造成急骤发展的脑局部血液循环和功能障碍，称为急性脑血管病，即脑卒中或中风、脑血管意外。慢性脑血管病是指脑部慢性血供不足，致脑代谢障碍和功能衰竭，其症状隐匿逐步发展。

　　病因

　　(1)血管本身原因：包括动脉粥样硬化、各种原因引起的动脉炎(结核、风湿等)、发育异常(脑动静脉畸形、先天性脑动脉瘤)、外伤及颅内肿瘤等。

　　(2)血液成分改变：血液黏滞度增高：如高血脂、高血糖、白血病、红细胞增多症等;凝血机制异常：如血发病、DIC等。

　　(3)血流动力学改变：如高血压、低血压、心脏功能障碍等。

　　(4)其他：如颈椎病、肿瘤压迫邻近的大血管，而影响血供;颅外形成的各种栓子如空气、脂肪、肿瘤栓子等，引起脑栓塞。

　　危险因素　脑血管疾病的危险因素可分为：

　　(1)可干预的因素：高血压、心脏病、糖尿病和短暂性缺血发作是多数学者一致认为的脑血管疾病发生的最重要的危险因素。动脉硬化、高脂血症、血黏度增高、无症状性颈动脉杂音、吸烟、肥胖、口服避孕药、不良的饮食习惯(高盐、高脂、缺钙、酗酒等)等与脑血管病发生有关。

　　(2)无法干预的因素：年龄、性别、种族和遗传因素等。

　　脑血管疾病的三级预防：

　　1.一级预防　系指发病前的预防，这是三级预防中最关键的一环。在社区人群中首先筛选上述可干预的危险因素，找出高危人群，进行预防干预，即积极治疗相关疾病，如高血压、心血管病、糖尿病、高脂血症等;提倡合理饮食;适当运动;改变不健康的生活方式，治疗可干预性的危险因素。

　　2.二级预防　是在一级预防的基础上，对短暂性脑缺血发作(TIA)、可逆性脑缺血发作的早期诊断，早期治疗，防止发展成完全性脑卒中。

　　3.三级预防　对已出现脑卒中的病人进行干预，防治并发症，减轻残疾程度，提高病人的生活质量，预防复发。

　　二、短暂性脑缺血发作

　　短暂性脑缺血发作(TIA)是指颅内血管病变引起的一过性或短暂性、局灶性脑或视网膜功能障碍。

　　1.病因　动脉粥样硬化、动脉狭窄、心脏疾患、血液成分异常和血流动力学变化等多因素。

　　2.TIA临床特征　①发病突然;②局灶性脑或视网膜功能障碍的症状;③持续时间短暂，一般10～15分钟，多在1小时内，最长不超过24小时;④恢复完全，不遗留神经功能缺损体征;⑤多有反复发作的病史。

　　TIA分类

　　(1)颈内动脉系统的TIA：多表现为单眼(同侧)或大脑半球症状。视觉症状表现为一过性黑朦、雾视、视野中有黑点或有时眼前有阴影摇晃。大脑半球症状多为一侧面部或肢体的无力或麻木，可以出现言语困难(失语)和认知及行为功能的改变。

　　(2)椎-基底动脉系统的TIA：通常表现为眩晕、头晕、构音障碍、跌倒发作、共济失调、异常的眼球运动、复视、交叉性运动或感觉障碍、偏盲或双侧视力丧失。

　　辅助检查

　　(1)血液检查　检测血糖、血脂、血小板聚集、血黏度。

　　(2)颈部超声波检查　测定双侧动脉有否狭窄。

　　3.药物治疗

　　(1)抗血小板聚集药物：常用的药物有阿司匹林、双嘧达莫等。

　　(2)抗凝药物：常用的药物为肝素、低分子量肝素(速避凝)等。

　　(3)降纤药物：适用于血液成分的改变，如纤维蛋白含量明显增高，或频繁发作的病人，可选用巴曲酶或降纤酶治疗。

　　4.护理措施

　　(1)饮食指导　指导病人进低盐、低脂、低糖、充足蛋白质和丰富维生素的饮食，多吃水果、蔬菜，避免暴饮暴食或过度饥饿。

　　(2)用药指导　指导病人按医嘱正确服药，不能随意更改、终止服药或自行购药服用。告知药物的作用、不良反应的观察和用药注意事项，如出血倾向、血象的改变等。

　　(3)疾病知识指导　帮助病人了解本病的治疗与预防，消除病人的紧张恐惧心理，帮助病人寻找和去除本病的危险因素，改变不良的生活方式。

　　例：关于短暂性脑缺血发作的护理不正确的是

　　A.指导患者服药

　　B.保持血压稳定

　　C.发作停止后立即增加活动量，预防再次发作

　　D.给予低盐低脂饮食

　　E.安慰患者，消除紧张

　　『正确答案』C

　　短暂性脑缺血发作重点

　　1.病因　动脉粥样硬化

　　2.TIA临床特征　①发病突然;②局灶性脑或视网膜功能障碍的症状;③持续时间短暂，一般10～15分钟，多在1小时内，最长不超过24小时;④恢复完全，不遗留神经功能缺损体征;⑤多有反复发作的病史。

　　3. 抗血小板聚集药物：常用的药物有阿司匹林、双嘧达莫等。

　　三、脑梗死

　　脑梗死是指脑部血液供应障碍，缺血缺氧引起脑组织坏死软化而言。临床上常见的有动脉粥样硬化性血栓性脑梗死(脑血栓形成)、脑栓塞、分水岭梗死、腔隙性梗死等。其中脑血栓形成是较为常见者。

　　【脑血栓形成】

　　(一)病因及发病机制

　　脑血栓形成常见的原因是脑动脉粥样硬化，高血压、糖尿病、高脂血症可加速脑动脉硬化的进展。少见的病因为脑动脉炎、结缔组织病、先天性血管畸形、巨细胞动脉炎、肿瘤、真性红细胞增多症、血液高凝状态等。

　　脑血栓形成的发病机制：在颅内、外供应脑部的动脉血管内膜发生病理性改变的基础上，在睡眠、失水、心力衰竭、心律失常等情况下，出现血压下降、血流缓慢致使血管内有形成分黏附、聚集、沉着、形成血栓引起动脉管腔狭窄，最终引起完全闭塞。受累血管供血范围内的脑组织局部急性血流中断、缺血、软化、坏死而出现相应的神经系统症状，如偏瘫、失语等。

　　(二)临床表现

　　多见于50～60岁以上的患有动脉粥样硬化的老人，多数伴有高血压、冠心病或糖尿病。多数病人在睡眠和安静等血流缓慢、血压降低的情况下发生，次晨被发现不能说话，一侧肢体瘫痪。起病前可有头昏、头痛、肢体麻木、短暂失语等症状。典型病例在1～3天内达高峰。多数病人意识清楚，少数病人可有不同程度的意识障碍，持续时间较短，生命体征无明显改变。神经系统体征：失语和偏瘫。

　　(三)辅助检查

　　对脑血栓形成的病人应进行血、尿常规检测以及血糖、血脂、血液流变学、心电图等检查，CT检查可除外脑出血，24小时后脑梗死区出现低密度灶，也可做MRI检查。

　　(四)治疗原则

　　1.急性期治疗

　　(1)早期溶栓：是指在发病后6小时内采用溶栓治疗，可使血管再通，减轻脑水肿、缩小梗死灶。应用溶栓药物前应经CT证实无出血灶，应用期间监测出凝血时间和凝血酶原时间。尿激酶是目前国内临床应用最多的溶栓药，亦可用链激酶

　　(2)控制血压：使血压维持在比发病前稍高的水平，以免血压过低导致脑血流灌流不足，使脑梗死加重。除非血压过高，一般急性期不用降压药。

　　(3)抗脑水肿降低颅内压：对于梗死范围大或发病急骤者，应注意进行抗脑水肿和降低颅内压的治疗。因为梗死范围大或发病急骤时可产生脑水肿，脑水肿又进一步影响脑梗死后缺血部位的血供，加剧脑组织的缺血、缺氧，导致脑组织坏死。如病人出现颅内压增高的症状，意识障碍加重时，应进行降低颅内压的治疗。常用的药物有甘露醇、甘油果糖。使用脱水剂时要注意检测肝肾功能的改变、水电解质平衡。

　　(4)改善微循环：可应用低分子右旋糖酐。

　　(5)抗凝治疗：对有进展型脑梗死的病人，可考虑应用抗凝治疗。

　　(6)高压氧舱治疗：能提高血氧供应，促进侧支循环形成;使正常脑血管收缩，增加病变部位脑血液灌注;增强脑组织有氧代谢，减少无氧代谢，加速酸性代谢产物的清除，为神经组织的再生和神经功能的恢复，提供良好的物质基础。

　　(7)脑保护剂：目前临床上常用钙拮抗剂，如尼莫地平;脑代谢复活剂，如胞磷胆碱、吡拉西坦、都可喜、脑活素等。

　　(8)中药治疗：可采用活血化瘀、通经活络的治疗原则，可用丹参、红花等。

　　(9)手术治疗：对大面积梗死出现颅内高压危象，内科治疗困难时，可考虑行开颅切除坏死组织和颅骨减压等。

　　(五)护理措施

　　1.早期康复活动　帮助病人早期进行活动，保持瘫痪肢体各关节的功能位置，并告知病人及家属早期活动的重要性，教会病人及家属被动活动和主动活动肢体的方法，以及翻身技巧，帮助病人训练平衡和协调能力。

　　2.饮食护理　鼓励病人进食低盐低脂食物，对于吞咽困难、饮水呛咳的病人，可给予糊状流质或半流质。

　　3.健康指导　患有高血压、高脂血症、动脉粥样硬化、糖尿病等的病人，应坚持长期治疗。改变不良的生活方式，忌烟酒，饮食宜清淡，以低脂、低胆固醇、高维生素食物为宜。对缺血性脑血管病发作应积极治疗，以减少脑血栓形成。老年人晨起时不要急于起床，最好在床边静坐10分钟后缓慢站起;参加适当的运动，以促进全身的血液循环。

　　4.药物治疗护理　应用药物时，注意滴速及观察药物的不良反应。应用扩血管药物时，滴速应在每分钟30滴左右，并注意监测血压。使用低分子右旋糖酐时注意观察过敏反应。溶栓和抗凝药应用时要注意严格掌握剂量，并观察有无出血倾向。

　　5.心理支持　给予心理上的支持和安慰;帮助病人克服自卑和消极心理，鼓励其进行一些力所能及的活动，如洗脸、更衣等;对言语困难的病人可用肢体语言进行交流。

　　6.病情观察　动态评估病人的意识状态、生命体征、肢体活动能力、语言能力。

　　脑血栓考点总结

　　1.多见于50～60岁以上的患有动脉粥样硬化的老人，多数伴有高血压、冠心病或糖尿病。

　　2.多数病人在睡眠和安静等血流缓慢、血压降低的情况下发生。

　　3.多数病人意识清楚，生命体征无明显改变。

　　4.神经系统体征：失语和偏瘫。

　　5.首选： CT检查低密度影

　　6.早期溶栓：是指在发病后6小时内采用溶栓治疗，尿激酶是目前国内临床应用最多的溶栓药

　　【脑栓塞】

　　1.病因

　　脑栓塞的栓子来源可分为心源性、非心源性、来源不明性三大类。

　　心源性栓子　为脑栓塞最常见的原因，各种心脏病都有产生栓子的可能，尤以风湿性心脏病瓣膜赘生物、附壁血栓脱落最常见。

　　非心源性栓子　可为感染性脓性栓子，长骨骨折的脂肪栓子，寄生虫虫卵栓子，癌性栓子，胸腔手术、气胸、气腹产生的气体栓子，异物栓子等。

　　来源不明性栓子　各种栓子，沿血管进入脑动脉或供应脑的颈部动脉，造成血流阻塞而引起相应供血区的脑功能障碍。

　　2.临床表现

　　中青年多见。起病急骤，在数秒或很短时间内症状发展达高峰，多属完全性卒中。

　　常见的脑局部症状为局限性抽搐、偏盲、偏瘫、失语等。如无意识障碍的起病，则症状轻而且很快恢复。严重者则可突然昏迷、全身抽搐，由于发生脑水肿或颅内出血而发生脑疝导致死亡。

　　分水岭梗死

　　分水岭指的是两条或两条以上脑血管供血系统的交叉区域，由于这一区域的供血单一，侧支循环不丰富，因此，一但某一供血系统发生病变，其该区易发生脑梗死，这种梗死称为分水岭梗死。

　　四、脑出血

　　脑出血为原发于脑实质内的非创伤性出血。主要发生于高血压合并动脉硬化的病人，是死亡率和致残率极高的一种常见病。

　　(一)病因及发病机制

　　高血压和脑动脉硬化往往同时存在，相互促进，是构成脑出血最主要的病因。当用力或情绪激动等外加因素致使血压突然升高时，原本薄弱的动脉管壁破裂出血。豆纹动脉是脑出血最常见的好发部位。

　　(二)临床表现

　　脑出血好发于50岁以上的高血压病人，大多数病人常在情绪激动或过分兴奋、劳累、排便用力或脑力紧张活动时发病。起病突然，病情发展迅速，症状多在数分钟至数小时内达高峰。出现昏迷、偏瘫、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪、失语等，血压多增高。

　　不同部位的脑出血其表现也不同。

　　以内囊基底核区出血最为多见，常有偏瘫、偏盲和偏身感觉障碍(三偏综合征)，典型表现为突然头痛、呕吐、意识清楚或轻度障碍，病灶对侧出现不同程度的偏瘫，患肢可引出病理反射，也可出现感觉减退，优势半球出血时可伴有失语。

　　脑桥出血表现为交叉性瘫痪、中枢性高热、呼吸不规则;病人常有双侧瞳孔不等大，提示有脑疝形成。

　　例：脑出血最常见的发病部位是

　　A.延髓

　　B.内囊

　　C.小脑

　　D.脑室

　　E.脑叶

　　『正确答案』B

　　例：优势半球内囊出血的患者，典型的临床表现不包括

　　A.“凝视瘫肢”状

　　B.同向性偏盲

　　C.失语

　　D.偏瘫

　　E.偏身感觉障碍

　　『正确答案』A

　　例：下列哪项不属于脑桥出血的表现

　　A.对侧偏盲

　　B.突然深昏迷

　　C.中枢性高热

　　D.四肢瘫痪

　　E.两侧瞳孔针尖样缩小

　　『正确答案』A

　　(三)辅助检查

　　血常规检查可有白细胞增高;重症急性期除白细胞增高外，可有蛋白尿、尿糖、血尿素氮和血糖增高。腰穿脑脊液压力增高且为均匀血性。CT、MRI检查可早期发现脑出血部位、范围和数量，明确诊断。

　　例：目前区别脑出血和脑血栓形成的最可靠依据是

　　A.发病急缓

　　B.瘫痪程度

　　C.昏迷深浅

　　D.脑脊液检查

　　E.脑CT检查

　　『正确答案』E

　　(四)治疗原则

　　急性期处理的原则是保持安静、防止再出血、控制脑水肿、维持生命体征的平稳，防治并发症的发生。

　　1.保持安静　尽量避免不必要的搬动。

　　2.保持呼吸道通畅 防止脑缺氧加重，病人意识不清、呼吸道分泌物较多时应早期进行气管插管或切开。

　　3.调控血压　脑出血病人的血压一般高于平时，这是因为颅内压增高时为保证脑组织的血液供应机体产生代偿作用，当颅内压下降时血压也随之下降，因此要慎用降压药。

　　4.控制脑水肿(关键)　颅内压进一步增高，可引起脑疝，危及生命。因此，控制脑水肿，降低颅内压是脑出血急性期抢救的重要环节。应用20%甘露醇或甘油果糖快速静脉滴注。

　　5.外科手术治疗　大脑半球出血量在30ml和小脑出血量在10ml以上，都可以考虑进行手术清除血肿，降低颅内压;对血液破入脑室的可行脑室引流，也可经皮颅骨穿刺抽吸。

　　(五)护理措施

　　1.病情监测　动态观察、评估病人的生命体征、意识状态、瞳孔、肢体活动情况、肌力、语言能力等。

　　2.环境　病人绝对卧床休息，保持周围环境安静，避免或减少各种刺激。

　　3.营养支持　根据病情给予肠内营养或肠外营养保证机体营养的需要，如病人发病后3天仍不能进食的可给予鼻饲流质饮食。每次鼻饲时要抽吸胃液，如发现病人有呃逆、腹部饱胀、胃液呈咖啡色或解黑便，应立即停止鼻饲，通知医生处理。

　　4.保持呼吸道通畅　及时清除呼吸道分泌物。

　　5.对偏瘫肢体的护理　要尽量保存肢体活动和肌张力，每天进行患肢各关节的被动活动，用垫软枕等方法将各关节放置于功能位，手臂维持外展位，肘部微屈，仰卧位时肩关节高过肩部水平。膝下放置小软枕，为防止骨突关节外旋，以毛巾卷放在髋关节外侧。仰卧位时病侧肘关节用夹板固定于90°屈曲功能位。定时轻轻地更换体位，以防止压疮的产生，可应用预防压疮的床褥。

　　例：护理急性脑出血患者时应注意预防

　　A.压疮

　　B.呼吸道感染

　　C.应激性溃疡

　　D.脑疝

　　E.心力衰竭

　　『正确答案』D

　　脑出血考点总结

　　1.脑出血好发于50岁以上的高血压病人，大多数病人常在情绪激动或过分兴奋、劳累、排便用力或脑力紧张活动时发病。

　　2.以内囊基底核区出血最为多见，常有偏瘫、偏盲和偏身感觉障碍(三偏综合征)，

　　3.起病突然，意识障碍、肢体瘫痪、失语等，血压多增高。双侧瞳孔不等大，提示有脑疝形成

　　4.首选： CT检查高密度影

　　5.治疗：保持安静，尽量避免不必要的搬动。降颅压为主。

　　五、蛛网膜下腔出血

　　蛛网膜下腔出血是指由各种原因所致出血、血液直接流入蛛网膜下腔的总称。

　　(一)病因

　　蛛网膜下腔出血最常见的病因(70%左右)为先天性动脉瘤破裂。其次是脑动静脉畸形、高血压动脉硬化。

　　(二)临床表现

　　起病急骤，病人出现剧烈头痛、呕吐、面色苍白、全身冷汗，半数病人可伴不同程度的意识障碍，有些病人可有局灶性或全身性癫痫发作。

　　最具特征性的体征为颈项强直等脑膜刺激征。后交通动脉的动脉瘤破裂可出现一侧动眼神经麻痹，个别重症病人可很快进入深昏迷，出现去大脑强直。因脑疝形成而迅速死亡。

　　例：蛛网膜下腔出血患者可以不出现

　　A.剧烈头痛

　　B.脑膜刺激征

　　C.频繁呕吐

　　D.一时性意识障碍

　　E.一侧肢体瘫痪

　　『正确答案』E

　　(三)辅助检查

　　1.腰椎穿刺脑脊液检查　脑脊液压力增高，(>200mmH2O)，肉眼观察为均匀一致血性，镜检可见大量红细胞。若无再出血，1周后脑脊液内的红细胞大部分溶解，2～3周后可找到较多的含铁血黄素吞噬细胞。

　　2.病因检查　确定蛛网膜下腔出血病因诊断的最有意义的辅助检查是脑血管造影。目前常用的是磁共振血管显像和数字减影全脑血管造影(DSA)。

　　3.CT检查

　　(四)治疗原则

　　1.保持安静　绝对卧床休息4～6周，尽量避免一切可能增加病人的血压和颅内压的诱发因素。

　　2.止血治疗　常用的药物有：6-氨基己酸、氨甲苯酸(PAMBA)。

　　3.降低颅内压　可用甘露醇。

　　4.解除血管痉挛　常用药物有：尼莫地平，异丙基肾上腺素，利多卡因。

　　5.腰椎穿刺　放出少量脑脊液(5～10ml)，以缓解头痛、减少出血引起的脑膜刺激症状。为谨防脑疝，慎用。

　　(五)护理措施

　　1.病情监测　首次蛛网膜下腔出血后1个月内再出血的危险性最大，2周内再发率最高，要严密观察病情，对病情稳定后再次出现的剧烈头痛、呕吐、抽搐发作、脑膜刺激征等要引起重视。

　　2.避免诱因　指导病人避免情绪激动，用力屏气、排便，剧烈咳嗽、喷嚏等诱发因素。

　　例：有蛛网膜下腔出血的描述不正确的是

　　A.老年患者常症状典型

　　B.CT是确诊蛛网膜下腔出血敏感安全的首选方法

　　C.常见并发症为再出血和迟发血管性痉挛

　　D.大动脉瘤破裂可在短时间内死亡

　　E.患者需要绝对卧床休息4～6周

　　『正确答案』A

　　蛛网膜下腔出血重点总结

　　1. 最常见的病因(70%左右)为先天性动脉瘤破裂

　　2.起病急骤，病人出现剧烈头痛、呕吐、最具特征性的体征为颈项强直等脑膜刺激征。

　　3. 首选：CT检查

　　4.病因诊断：最有意义的辅助检查是脑血管造影

　　5.治疗原则：绝对卧床休息4～6周

　　例：患者，男58岁。有高血压病史，某日，在与朋友共进晚餐时，饮白酒半斤，回家后突感头痛剧烈，头晕，呕吐，不能站立，左侧肢体活动障碍，步态不稳。患者可能的诊断

　　A.内囊出血

　　B.脑血栓形成

　　C.脑栓塞

　　D.短暂脑缺血发作

　　E.高血压危象

　　『正确答案』A