第四章　泌尿系统疾病病人的护理

　　本章配套练习：2019年主管护师考试内科护理学试题：泌尿系统疾病病人的护理

　　2019年护师备考指导：951377570。

　　第六节　肾衰竭

　　一、急性肾衰竭

　　急性肾衰竭是指各种病因导致的肾小球功能急骤减退，以肾小球滤过率明显降低以及肾小管功能障碍所致的进行性氮质血症、水、电解质、酸碱平衡紊乱为临床表现的一组综合征。如果及时诊治和去除病因，肾功能可完全恢复正常。

　　(一)病因及发病机制

　　1.肾前性　主要为有效循环血容量减少，肾脏灌注减少，肾缺血。

　　2.肾实质性

　　(1)急性肾小管坏死：是最常见的急性肾衰类型，约占急性肾衰的75%～80%，多数是可逆性的。

　　(2)急性肾间质病变

　　(3)肾小球和肾小血管疾患

　　3.肾后性　多见于急性尿路梗阻，如结石、肿瘤、输尿管瘢痕收缩等。

　　(二)临床表现：

　　急性肾衰(急性肾小管坏死)根据临床表现可分为少尿型(尿量<400ml/24h)和非少尿型(尿量>400ml/24h)。典型的少尿型急性肾衰分为3期：少尿期、多尿期和恢复期。

　　1.少尿或无尿期

　　(1)高钾血症：高血钾主要抑制心肌细胞，致严重的心律失常、心室颤动或心脏骤停，是主要死因之一，早期透析可预防。

　　(2)代谢性酸中毒：与酸性代谢产物排出减少，肾脏保存碳酸氢根能力下降等因素有关。

　　(3)尿量减少：尿量骤减或逐渐减少，持续时间为1～2周。非少尿型急性肾衰，指病人在氮质血症期内每日尿量持续在500ml以上，甚至1000～2000ml，常见病因为肾毒性药物的长期应用、腹部大手术和心脏直视手术后，以及移植肾缺氧性损害等。

　　(4)进行性氮质血症：由于CFR下降，使氮质及其他代谢废物排出减少，血肌酐和尿素氮增高，可导致消化、神经、心血管、血液系统功能障碍。严重者可导致病人死亡。

　　(5)消化系统症状：表现为恶心、呕吐、食欲减退和腹泻等。与氮质血症、水、电解质紊乱和酸中毒有关。

　　水过多：由于入液量控制不严，摄入或补液量过多所致，表现为稀释性低钠血症、水肿、体重增加、高血压、急性左心功能衰竭和脑水肿。

　　(6)心血管系统表现

　　高血压：除肾缺血、肾素分泌增多因素外，水过多可加重高血压。持续少尿，约1/3病人发生轻、中度高血压，有时更高，甚至出现高血压脑病。

　　心力衰竭：主要为体液潴留引起，但高血压、严重心律失常和酸中毒等均为影响因素。

　　心律失常：与高血钾有关，可出现窦房结暂停、心脏骤停、房室传导阻滞、室性心动过速、心室颤动等。

　　心包炎：多表现为心包摩擦音和胸痛。

　　(7)原发疾病的表现。

　　2.多尿期：进行性尿量增多是肾功能开始恢复的一个标志。进入多尿期后，肾功能并未立即恢复。

　　3.恢复期：血尿素氮和肌酐接近正常，尿量逐渐恢复。若肾功能持久不恢复，提示肾脏遗留永久性损害。

　　例：急性肾衰竭少尿期的死因多是

　　A.高血钾

　　B.碱中毒

　　C.肺水肿

　　D.钠潴留

　　E.心衰

　　『正确答案』A

　　例：昼夜尿量至少超过多少为多尿

　　A.2000m1

　　B.2300ml

　　C.2500ml

　　D.2800ml

　　E.3000m1

　　『正确答案』C

　　(三)治疗原则

　　1.少尿期或无尿期：重点防治高血钾。

　　(1)尽量避免食用含钾较高的食物和药物。

　　(2)禁用库血，需大量输血时应输新鲜血。

　　(3)可口服钾离子交换树脂、甘露醇等，增加钾离子从肠道排出。

　　(4)发生高血钾时的紧急治疗措施包括立即建立血管通路，静脉注射10%葡萄糖酸钙、5%碳酸氢钠、50%葡萄糖+胰岛素，行血液透析或腹膜透析治疗，其中以血液透析为最佳。

　　2.多尿期的治疗　治疗重点是维持水、电解质和酸碱平衡，控制氮质血症，治疗原发病和防止各种并发症。部分急性肾小管坏死病例多尿期较长，每日尿量多在4L以上，补充液体量应逐渐减少(比出量少500～1000m1)，并尽可能经胃肠道补充，以缩短多尿期。

　　3.恢复期治疗　一般无需特殊处理，定期复查肾功能。

　　(四)护理措施：

　　1.病情观察：非透析病人严格控制入液量，是避免水中毒最重要的措施。入液量=前一天出液量+基础补液量(500ml)。

　　2.饮食护理

　　(1)控制病人的入液量。

　　(2)应选择优质蛋白质食物，供给能量应大于125.5kJ/(kg·d)，30%～40%由脂肪供给，其余由糖供给。

　　(3)食盐摄入量为1～2g/d，尽量避免食用含钾较多的食物(如蘑菇、冬菇、榨菜、马铃薯等)。

　　3.预防感染　作好口腔、皮肤、泌尿道等部位的护理，保持清洁，防止压疮的发生。

　　4.作好心理疏导。

　　5.作好透析护理。

　　例：护理少尿与无尿患者，最重要的措施是

　　A.卧床休息

　　B.预防感染

　　C.保证饮食总热量

　　D.限制蛋白质的摄入

　　E.严格控制水、钠摄入

　　『正确答案』E

　　例：急性肾衰竭少尿期营养供给时，错误的方法是

　　A.高蛋白饮食

　　B.限制含钾的食物

　　C.高热量饮食以糖为主

　　D.充足的维生素

　　E.每日摄钠1～2g

　　『正确答案』A

　　急性肾功能衰竭考点总结

　　1.病因：肾前性(主要为有效循环血容量减少);肾实质性(急性肾小管坏死：是最常见的急性肾衰类型);肾后性(多见于急性尿路梗阻)。

　　2.临床表现：少尿期：高钾血症、代谢性酸中毒。

　　3.重点防治高血钾：

　　(1)尽量避免食用含钾较高的食物和药物。

　　(2)禁用库血，需大量输血时应输新鲜血。

　　4.饮食护理

　　(1)应选择优质蛋白质食物，供给能量应大于125.5kJ/(kg·d)。

　　(2)尽量避免食用含钾较多的食物(如蘑菇、冬菇、榨菜、马铃薯等)。

　　例：患者，男性，23岁。8天前癫痫大发作后出现纳差，几乎不能进食，恶心呕吐，乏力，伴无尿，尿量在0～50ml/d，无头晕、头痛，无腰痛、尿痛。5天前急诊查尿常规示：白蛋白(+++)，红细胞

　　(+++);肾功能检查：BUN17.2mmol/L，血肌酐Scr：1100 umol/L;B超示双肾形态、大小正常，肾盂输尿管无扩张。诊断急性肾衰竭

　　1.此时护士应警惕患者容易出现的电解质紊乱是

　　A.低钾血症

　　B.高钾血症

　　C.低钠血症

　　D.高钠血症

　　E.低钙血症

　　『正确答案』B

　　2.此时该患者首要的治疗措施应是

　　A.通过静脉途径补充高营养

　　B.控制入液量

　　C.血液透析

　　D.腹膜透析

　　E.卧床休息

　　『正确答案』C

　　3.经上述治疗后，患者食欲渐有改善，小便增多，近5天尿量在600～1400 ml/d，患者仍感乏力。以下处理中，不妥的是

　　A.维持水、电解质和酸碱平衡

　　B.防治各种并发症

　　C.控制氮质血症

　　D.监测血清电解质

　　E.大量补充液体

　　『正确答案』E

　　4.今天行肾穿刺，病理示：轻度系膜增生性肾小球肾炎伴急性肾小管坏死。由此我们估计该患者的病因是

　　A.恶心、呕吐导致胃肠道失水

　　B.癫痫大发作引起急性肾小管坏死

　　C.急性肾炎

　　D.急性尿路梗阻

　　E.急性肾间质病变

　　『正确答案』B