第三章　消化系统疾病病人的护理

　　本章配套练习：2019年主管护师考试内科护理学试题：消化系统疾病病人的护理

　　2019年护师备考指导：951377570。

　　第八节　上消化道大量出血

　　上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃十二指肠和胰、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变的出血。

　　上消化道大量出血一般指在数小时内失血量超过1000ml或循环血量的20%，其主要临床表现为呕血和(或)黑便。

　　一、病因及发病机制

　　引起上消化道大量出血的病因很多，常见有消化性溃疡、食管胃底静脉曲张、急性胃黏膜损害和胃癌等，其中，消化性溃疡引起的上消化道出血占50%。少见病因有食管炎、胃炎、血液病及尿毒症等。

　　例：上消化道呕出大量鲜红色血且不易控制的常见病为

　　A.消化性溃疡出血

　　B.应激性溃疡出血

　　C.食管、胃底静脉曲张破裂出血

　　D.急性出血性胃炎出血

　　E.胃癌出血

　　『正确答案』C

　　二、临床表现

　　上消化道大量出血的临床表现取决于病变的性质、部位和出血量及速度。

　　1.呕血与黑便：是上消化道出血的特征性表现。呕血和黑便的颜色，与出血量和速度有关。呕血多为棕褐色，呈咖啡渣样;黑便如呈柏油样，黏稠而发亮，是血红蛋白的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁所致。

　　2.失血性周围循环衰竭 ：当出血量大而快(大于1000ml)时，致心排出量明显降低。

　　3.氮质血症：由于大量血液进入肠道，其蛋白质消化产物被吸收，血液中尿素氮浓度可暂时增高，称肠源性氮质血症。

　　4.血象的改变　上消化道大量出血后，均有急性失血性贫血，为正细胞正色素性贫血。出血早期血象检查无变化，3～4小时后，因组织液渗入血管内，使血液稀释，才出现贫血。

　　例：上消化道出血特征性的表现是

　　A.失血性周围循环衰竭

　　B.呕血与黑便

　　C.失血性贫血

　　D.氮质血症

　　E.发热

　　『正确答案』B

　　例：早期判断上消化道大出血的最有价值的指标是

　　A.血容量减少所致的周围循环衰竭的临床表现

　　B.呕血量

　　C.黑便的颜色和量

　　D.红细胞压积测定

　　E.血红蛋白的测定

　　『正确答案』A

　　三、辅助检查

　　1.实验室检查　检测红细胞、血红蛋白、白细胞、血小板、血细胞比容、尿素氮、肝功能、大便隐血试验等。

　　2.内镜检查　是上消化道出血病因诊断的首选方法。一般主张在上消化道出血后24～48小时内进行紧急内镜检查。

　　3.X线钡剂检查　X线钡剂检查目前多为纤维胃镜检查所替代，故主要适用于有胃镜检查禁忌证或不愿意接受胃镜检查者。对十二指肠降段以下小肠段有特殊诊断价值。

　　4.其他检查　选择性动脉造影、吞棉线试验、放射性核素99m锝标记红细胞扫描以及小肠镜检查适用于不明原因的小肠出血。

　　四、治疗原则

　　(一)积极补充血容量

　　肝硬化病人宜输鲜血，因库存血含氨量高，易诱发肝性脑病。

　　(二)止血措施

　　1.药物止血治疗：

　　(1)H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂：奥美拉唑是抑制胃酸分泌作用最强的药物。

　　(2)血管加压素：其作用机制为通过对内脏血管的收缩作用，减少门静脉血流量。

　　原发性高血压、冠心病、肺心病、心功能不全的病人及孕妇忌用。

　　(3)生长抑素：可明显减少腹腔内脏血流量：奥曲肽。

　　2.三腔或四腔气囊管压迫止血：适用于食管胃底静脉曲张破裂出血。

　　3.内镜直视下止血

　　(1)对出血灶喷洒去甲肾上腺素溶液、凝血酶等止血药。

　　(2)内镜下局部注射止血：常用的局部注射止血药物有1：10000肾上腺素溶液、无水酒精、高渗盐水等。

　　(3)注射硬化剂至曲张的食管静脉，或用皮圈套扎曲张静脉，不但能达到止血效果，而且可以预防早期再出血，是目前治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的重要手段。

　　(4)糜烂性胃炎、消化性溃疡出血不止者，可作高频电灼、激 光、微波或上止血夹等方法止血。

　　例：双气囊三腔管压迫止血适用于

　　A.食管静脉曲张破裂出血

　　B.急性出血性糜烂性胃炎出血

　　C.胃癌并出血

　　D.胆道出血

　　E.消化性溃疡并发出血

　　『正确答案』A

　　五、护理措施

　　1.体位　大出血时病人应绝对卧床休息，取平卧位略抬高下肢，以保证脑部血液供应。呕吐时头偏向一侧，防止误吸或窒息。

　　2.饮食护理

　　(1)大量呕血伴恶心、呕吐者应禁食。出血停止后可逐渐改为营养丰富、易消化、无刺激性半流质、软食。

　　(2)食管胃底静脉曲张破裂出血的病人，避免粗糙、坚硬、刺激性食物，且应细嚼慢咽，防止损伤曲张静脉而再次出血。

　　例：关于上消化道大出血的饮食护理下列哪项是错误的

　　A.急性大出血应禁食

　　B.少量出血无呕吐者可进清淡流食

　　C.出血停止后即可进温热鸡汤

　　D.消化性溃疡出血停止后应少量多餐，以营养丰富半流食为主

　　E.食管胃底静脉曲张破裂出血的患者急性期需禁食

　　『正确答案』C

　　例：患者，男性，38岁，突然呕血约1500ml。伴柏油样大便，急诊入院。查体：神志清楚，四肢发凉。

　　1.此时最主要的护理诊断是

　　A.活动无耐力

　　B.体液不足

　　C.有受伤的危险

　　D.疼痛

　　E.意识障碍

　　『正确答案』B

　　此时的护理措施哪项不正确

　　A.保持呼吸道通畅

　　B.平卧位，将脚略低位

　　C.缓解患者紧张情绪

　　D.密切观察生命体征，注意出血情况

　　E.建立静脉通道

　　『正确答案』B

　　3.密切观察病情变化，及时配合抢救处理

　　(1)观察呕血、黑便

　　大便隐血试验阳性提示每天出血量>5ml;

　　出现黑便提示出血量在50～70ml以上;

　　胃内积血量达250～300ml可引起呕血;

　　一次出血量不超过400ml时，一般不引起全身症状，如超过1000ml，临床即出现急性周围循环衰竭的表现，严重者引起失血性休克。

　　(2)判断出血是否停止：出现以下情况提示继续出血或再出血：①反复呕血，甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色，伴肠鸣音亢进;②周围循环衰竭的表现经足量补液、输血后未见明显改善;③红细胞计数与比容、血红蛋白测定不断下降，网织红细胞计数持续增高;④足量补液、尿量正常的情况下，血尿素氮持续或再次增高;⑤门静脉高压的病人原有脾大，在出血后应暂时缩小，如不见脾恢复肿大亦提示出血未止。

　　例：下列各项中哪项不能明确表明上消化道大出血尚未停止

　　A.黑便次数增多伴肠鸣音亢进

　　B.网织红细胞计数持续增高

　　C.黑便由糊状变为成形略带黄色

　　D.呕吐物由咖啡色变为鲜红色

　　E.血尿素氮恢复正常后又升高

　　『正确答案』C

　　例：提示上消化道出血停止的临床表现是

　　A.肠鸣音亢进

　　B.黑便次数增加

　　C.脉压变小

　　D.末梢循环改善

　　E.脉搏细速

　　『正确答案』D

　　4.三(四)腔气囊管的护理

　　(1)插管中：先向胃囊注气约150～200ml，压力约6.67kPa(50mmHg)并封闭管口。管外端以绷带连接0.5kg沙袋，经牵引架做持续牵引。

　　(2)插管后：观察出血是否停止，防止三腔管滑脱和气囊破损引起窒息，如提拉不慎或病人用力咳嗽，可引起胃气囊破裂而滑脱至咽喉部，引起呼吸困难或窒息，此时应立即取下管口弹簧夹，抽出食管囊内气体或剪断三腔管，放出气体。定时放气。

　　三腔管放置24小时后，食管囊应放气15～30分钟。

　　三腔管一般压迫3～4天后，若出血停止可考虑拔管。可在放气留管再观察24小时仍无出血后拔管。拔管前口服液状石蜡20～30ml，使黏膜与管外壁润滑后，再缓慢拔出，拔管后仍需继续观察病情，如有出血征象，可再次上管压迫止血。

　　例：三腔管充气后，管末端牵引的重量为

　　A.0.25kg

　　B.0.75kg

　　C.0.50kg

　　D.1.00kg

　　E.1.25kg

　　『正确答案』C

　　例：对肝硬化呕血患者的正确护理措施是

　　A.消除恐惧心理

　　B.吸氧

　　C.给予半卧位

　　D.温凉流质饮食

　　E.苯巴比妥镇静

　　『正确答案』A

　　上消化道出血考点总结

　　1.病因：消化性溃疡。

　　2.表现：呕血与黑便是上消化道出血的特征性表现。

　　3.内镜检查　是上消化道出血病因诊断的首选方法。

　　4.治疗：

　　(1)奥美拉唑抑制胃酸分泌作用最强的药物。

　　(2)三腔或四腔气囊管压迫止血：适用于食管胃底静脉曲张破裂出血。

　　5.护理：三腔管放置可在放气留管再观察24小时仍无出血后拔管。拔管前口服液状石蜡20～30ml。