第二节　急性脑血管疾病病人的护理

　　一、病因和发病机制

　　配套练习：2020年初级护师内科护理学练习：急性脑血管疾病病人的护理

　　(一)出血性脑血管疾病的病因和发病机制

　　1.脑出血

　　(1)脑实质内出血

　　1)出血部位：内囊处出血最常见。

　　2)病因：高血压动脉硬化所致的脑出血最为常见。

　　3)其发病机制：动脉硬化造成脑动脉血管弹性降低，或产生小动脉瘤，当兴奋或活动时，在高血压的基础上，血压骤然升高，引起血管破裂，以大脑中动脉深部分支豆纹动脉最为常见。

　　2.蛛网膜下腔出血：是指脑表面血管破裂，血液进入蛛网膜下腔而言。本病最常见的病因为先天性脑动脉瘤、脑部血管畸形、白血病、恶性贫血、再生障碍性贫血等。用力或情绪激动时可致血管破裂。

　　(二)缺血性脑血管疾病的病因和发病机制

　　1.短暂性脑缺血发作：又称小中风，主要病因是动脉硬化，颈内动脉颅外段粥样硬化部位纤维素与血小板黏附，脱落后成为微栓子，进入颅内动脉，引起颅内小血管被堵塞缺血而发病。但栓子很小，容易自溶或因血流冲击被击碎，使更小的碎片进入远端末梢血管，使得循环恢复，神经症状消失。微栓子可反复产生，因此本病可反复发作。

　　2.脑血栓形成：动脉硬化、风湿病、红斑性狼疮性动脉炎、结节性动脉周围炎是较常见的病因。在动脉壁病变(内膜肥厚粗糙)的基础上，管腔变窄，同时血小板破裂使红细胞、纤维素等黏附于粗糙处，血小板破裂释放花生四烯酸，转化为血栓烷，能促使血小板再聚集，血栓不断增大而最终阻塞血管。

　　3.脑栓塞：颅外其他部位病变如风湿性心脏病、心肌梗死、骨折、人工气胸等均可形成栓子，随血流进入颅内动脉。

　　二、临床表现

　　(一)出血性脑血管疾病的临床表现

　　1.脑出血

　　(1)多在白天发病，如情绪激动、活动度，以内囊出血最多见。

　　(2)表现：剧烈头痛、头晕、呕吐(颅内压增高)，迅速出现意识障碍。

　　(3)体检：颜面潮红、意识障碍、脉慢而有力，血压可高达200mmHg以上，出血常损害内囊而出现对侧偏瘫、偏身感觉障碍、对侧同向偏盲(称为“三偏征”)。

　　(4)因大量出血致颅内压增高、短期内迅速形成脑疝而死亡。

　　2.脑桥出血：轻者仅有头痛、呕吐。重者表现为出血灶侧周围性面瘫，对侧肢体中枢性瘫痪，称交叉瘫。当出血波及两侧时可出现四肢瘫，瞳孔呈针尖样。

　　3.小脑出血：表现为，眩晕、呕吐、枕部头痛、眼球震颤、共济失调。

　　4.蛛网膜下腔出血：起病急骤，常在活动中突然发病，表现为剧烈头痛，喷射性呕吐，脑膜刺激征阳性。

　　(二)缺血性脑血管疾病的临床表现

　　1.脑血栓形成

　　(1)多发生于有动脉硬化、糖尿病、高脂血症的中老年人，一般无意识障碍，进展缓慢，常在睡眠或安静休息时发病。

　　(2)表现：起病先有头痛、眩晕、肢体麻木、无力及一过性失语或短暂脑缺血发作等前驱症状。常于睡眠中或安静休息时发病，早晨起床时才发现半身肢体瘫痪。

　　(3)由于颈内动脉系统血管闭塞引起病灶对侧瘫痪，偏身感觉障碍，同侧视觉障碍。

　　(4)由于椎-基底动脉系统血管闭塞表现为眼震、共济失调、吞咽困难、构音障碍、交叉瘫或四肢瘫。

　　2.短暂脑缺血

　　发作多为突然起病，持续时间短，可出现偏身感觉障碍、偏瘫或单瘫、单眼失明、眩晕眼震、恶心、呕吐等症状。在24小时内恢复正常。

　　3.脑栓塞

　　多发生在静止期或活动后，起病急骤，多无前驱症状为特点。颈内动脉系统阻塞，一般表现为突然失语、偏瘫及局限性抽搐等。椎动脉系统阻塞，常出现眩晕、复视、共济失调、水平眼震及交叉性瘫痪等。

　　三、辅助检查

　　1.意识状态：脑出血常有意识变化，脑血栓形成多无意识变化。

　　2.CT：目前成为诊断急性脑血管病(除蛛网膜下腔出血外)首选的检查。脑出血在CT图像上呈高密度影，脑缺血造成脑组织水肿和坏死，在CT图像上呈低密度影。MRI检查能进一步明确诊断。

　　3.脑脊液检查：脑出血可为均匀血性，压力增高至200mmH2O以上。脑缺血脑脊液检查为正常。

　　4.病理反射：内囊出血巴宾斯基(Babinski)征阳性，蛛网膜出血脑膜刺激征阳性。

　　四、治疗原则

　　1.出血性脑血管病：以降低颅内压和控制血压为主要措施，同时应用止血药。目前降颅压的首选药为20%甘露醇。因动脉瘤引起的蛛网膜下腔出血病人，应尽快进行手术治疗。由于头痛剧烈可根据医嘱给予脱水药、镇静镇痛药，但禁用吗啡与塞替派，因其有抑制呼吸中枢及降低血压作用。

　　2.缺血性脑血管病：以抗凝治疗为主，同时应用扩血管药、血液扩充剂以改善微循环。脑血栓发病6小时内可作溶栓治疗。

　　五、护理措施

　　1.脑出血病人：应绝对卧床休息，发病24～48小时内避免搬动病人，病人侧卧位，头部稍抬高，以免颅内静脉回流，从而减轻脑水肿。

　　2.蛛网膜下腔出血病人：应绝对卧床4周。限制探视，并头置冰袋，可防止继续脑出血。

　　3.脑血栓：采取平卧位，以便使较多血液供给脑部，头部禁止使用冰袋及冷敷，以免脑血管收缩、血流减慢而使脑血流量减少。严密监测血压，过高或过低均应及时通知医生。

　　4.饮食护理

　　(1)急性脑出血病人在发病24小时内禁食，24小时后如病情稳，无颅内压增高症状，无上消化道出血者可行鼻饲流质饮食，并做好鼻饲管的护理。同时鼻饲液体温度不应过高以不超过30℃为宜。

　　(2)保证足够蛋白、维生素的摄入。每日控制在1500ml左右，注意静滴速度、避免肺水肿。

　　(3)意识清醒后如无吞咽困难，可撤掉胃管，酌情给予宜吞咽软食。进食时病人取坐位或高侧卧位(健侧在下)，进食应缓慢，食物应送至口腔健侧近舌根处，以利吞咽。

　　5.促进病人肢体功能恢复：急性期应绝对卧床休息，每2小时翻身1次，以避免局部皮肤受压。瘫痪肢体保持功能位置，进行关节按摩及被动运动以免肢体失用，病情稳定后，特别是脑血栓病人的瘫痪肢体在发病1周后就应进行康复期功能训练。

　　6.言语训练：在肢体康复的同时应与语言训练同步进行。