第二节　急性有机磷农药中毒病人的护理

　　一、病因和发病机制

　　1.中毒原因　①职业性中毒：多由于生产有机磷农药的生产设备密闭不严或使用中违反操作规定;②生活性中毒：多由于误服、误用引起;此外还有服毒自杀及谋杀他人而中毒者。

　　配套练习：2020年初级护师内科护理学练习：急性有机磷农药中毒病人的护理

　　2.中毒机制　有机磷农药毒性作用是与体内胆碱酯酶迅速结合，形成磷酸化胆碱酯酶而失去酶活性，丧失分解乙酰胆碱的能力，导致乙酰胆碱在体内大量蓄积，引起胆碱能神经先兴奋后抑制，从而产生一系列临床中毒症状。

　　二、临床表现

　　(一)急性中毒全身损害

　　急性中毒发病时间与杀虫药毒性大小、剂量及侵入途径密切相关。一般经皮肤吸收，症状常在接触农药2～6小时内出现。口服中毒可在10分钟至2小时内出现症状。

　　迟发性神经病和中间综合征

　　1.迟发性神经病：急性严重中毒症状消失后2～3周，极少数病人可发生迟发性神经病，主要表现为下肢瘫痪、四肢肌肉萎缩等症状。其发生原因目前尚不清楚。

　　2.中间综合征：急性中毒症状缓解后，迟发性神经病发生前，多在急性中毒后24～96小时突然发生死亡，称“中间综合征”。

　　(二)局部损害

　　对硫磷、内吸磷、敌百虫、敌敌畏接触皮肤后可引起过敏性皮炎，皮肤可红肿及出现水疱。眼内溅入有机磷农药可引起结膜充血和瞳孔缩小。

　　四、辅助检查

　　1.全血胆碱酯酶测定　胆碱酯酶活性降至正常人的70%以下。

　　轻度中毒：50%～70%。

　　中度中毒：30%～50%。

　　重度中毒：30%以下。

　　2.尿中有机磷代谢产物测定。

　　3.血、胃内容物、大便中有机磷测定。

　　三、治疗原则

　　(一)迅速清除毒物

　　1.口服中毒者要反复洗胃，可用清水、2%碳酸氢钠(敌百虫禁用)或1：5000高锰酸钾溶液(对硫磷忌用)进行洗胃，直至洗清无大蒜味为止，然后再给硫酸钠导泻。在清洗毒物同时，应尽早使用解毒药治疗。

　　2.皮肤、黏膜吸收中毒者应立即脱离现场，脱去污染衣服，用肥皂水反复清洗污染皮肤、头发和指甲缝隙部位，禁用热水或乙醇擦洗，以防皮肤血管扩张促进毒物吸收。

　　3.眼部污染可用2%碳酸氢钠溶液、生理盐水或清水连续冲洗。

　　(二)解毒药物的使用

　　1.抗胆碱药　最常用药物为阿托品。能解除平滑肌痉挛，抑制支气管腺体分泌以利呼吸道通畅，防止肺水肿。但对烟碱样症状和胆碱酯酶活力恢复无效。

　　阿托品使用原则　早期、足量反复给药，直到毒蕈碱样症状明显好转或有“阿托品化”表现为止。

　　阿托品化为：瞳孔较前扩大、颜面潮红、口干、皮肤干燥、肺部湿啰音减少或消失、心率加快等。当出现阿托品化，则应减少阿托品剂量或停药。

　　阿托品中毒表现：瞳孔扩大、烦躁不安、意识模糊、谵妄、抽搐、昏迷和尿潴留等，应及时停药观察，必要时使用毛果芸香碱进行拮抗。

　　2.胆碱酯酶复能剂:此类药物能使抑制的胆碱酯酶恢复活性，改善烟碱样症状如缓解肌束震颤，促使昏迷病人苏醒。但对解除毒蕈碱样症状效果差。目前常用药物有碘解磷定、氯解磷定和双复磷。使用复能剂时应注意不良反应。

　　中、重度中毒时，阿托品与胆碱酯酶复能剂合用，两者协同疗效更好，此时阿托品用量需酌减。

　　(三)对症治疗

　　有机磷中毒死因主要是呼吸衰竭，其原因是肺水肿、呼吸肌瘫痪或呼吸中枢抑制所致，故维持正常呼吸功能极重要。及时吸氧、吸痰、保持呼吸道通畅，必要时气管插管、气管切开或应用人工呼吸机。发生休克、急性脑水肿、心脏骤停及时处理。防治感染应早期使用抗生素。为防止病情反复，症状消失后至少观察3～5天。一旦症状重复，应及时抢救。

　　五、护理措施

　　1.病情观察

　　(1)若病人出现胸闷、严重呼吸困难、咳粉红色泡沫痰、两肺湿啰音、意识模糊或烦躁，提示发生急性肺水肿。

　　(2)若病人呼吸节律出现不规则，频率与深度也发生改变，应警惕呼吸衰竭。

　　(3)若病人意识障碍伴有头痛、剧烈呕吐、抽搐时，应考虑是否发生急性脑水肿。

　　(4)若病人神志清醒后又出现心慌、胸闷、乏力、气短、食欲不振、唾液明显增多等表现，应警惕为中间综合征的先兆。

　　2.吸氧给予高流量吸氧4～5L/min。

　　3.体位病人体位应有利于呼吸运动，如清醒者可取半卧位，昏迷者头偏一侧。

　　4.保持呼吸道通畅。

　　5.药物护理遵医嘱定时给予静脉小壶阿托品，注意病人体征是否达到阿托品化，并避免阿托品中毒，早期给予足量的碘解磷定或氯解磷定。必要时给予呼吸中枢兴奋剂尼可刹米，忌用抑制呼吸中枢的药物如吗啡、巴比妥类。

　　总结有机磷农药急性中毒重点

　　1.有机磷农药急性中毒，瞳孔的变化是：明显缩小。

　　2.有机磷杀虫药吸收后浓度最高的脏器是：肝。

　　3.判断有机磷农药中毒最主要的化验是：全血胆碱酯酶活力测定。

　　4.有机磷杀虫剂中毒引起昏迷时，最佳的解毒方案是：解磷定+阿托品。