第三节　原发性肾病综合征病人的护理

　　一、病因和发病机制

　　肾病综合征按病因分为原发性和继发性。原发性肾病综合征是指原发于肾脏本身疾病，如急性肾炎、急进性肾炎、慢性肾炎等疾病过程中发生肾病综合征。继发性肾病综合征是指继发于全身系统疾病或先天遗传性疾病，如糖尿病肾病、肾淀粉样变、狼疮性肾炎、过敏性紫癜、感染等。

　　原发性肾病综合征的病因及发病机制至今并未完全清楚，较肯定的是免疫因素。

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　　二、临床表现

　　原发性肾病综合征一般发病较急，可于短期内发病，少数隐匿起病，典型临床表现如下：

　　1.大量蛋白尿。

　　2.低白蛋白血症。

　　3.高脂血症。

　　4.水肿 水肿往往是肾病综合征病人最常见体征。严重水肿的病人还可出现胸腔、腹腔、心包积液。

　　5.并发症

　　(1)感染：是常见的并发症。

　　(2)血栓及栓塞：多见于肾静脉、下肢静脉，较少见其他静脉及动脉。肾静脉血栓形成可使肾病综合征加重。

　　(3)急性肾衰竭：多见于50岁以上的病人。

　　(4)其他：长期高脂血症引起动脉粥样硬化、冠心病等心血管并发症;长期大量蛋白尿可导致严重的负氮平衡和蛋白质营养不良，引起肌肉萎缩、儿童生长发育障碍。

　　三、辅助检查

　　1.尿液检查 尿蛋白定性一般为+++～++++，尿中可有红细胞、管型等。24小时尿蛋白定量测定>3.5g。

　　2.血液检查 血清白蛋白低于30g/L，血清胆固醇、三酰甘油、低及极低密度脂蛋白可升高。

　　3.肾功能检查 肾衰竭时血尿素氮、血肌酐升高。

　　4.肾活检病理检查 可以明确肾小球的病变类型，对指导治疗及明确预后有重要意义。

　　5.肾B超检查 双肾正常或缩小。

　　四、治疗原则

　　1.一般治疗

　　(1)休息：严重水肿、体腔积液时需卧床休息。

　　(2)饮食：蛋白摄入量应为正常入量[1.0g/(kg·d)]的优质蛋白(富含必需氨基酸的动物蛋白)，热量要保证充分，每日每千克体重不少于30～35kcal/kg。多吃不饱和脂肪酸(植物油及鱼油)。

　　2.对症治疗

　　(1)利尿消肿

　　1)噻嗪类利尿药与保钾利尿药合用。

　　2)提高血浆胶体渗透压：羟乙基淀粉或低分子右旋糖酐500ml静脉点滴。

　　静脉输注血浆或白蛋白可提高血浆胶体渗透压从而利尿。

　　(2)减少尿蛋白：血管紧张素转换酶抑制剂能直接降低肾小球内高压，减少尿蛋白排泄，并延缓肾功能损害。常用卡托普利。

　　3.抑制免疫与炎症反应的治疗

　　(1)糖皮质激素。首选

　　(2)细胞毒药物：环磷酰胺是目前最常用的细胞毒药物。不良反应有骨髓抑制、中毒性肝炎、出血性膀胱炎及脱发，并可出现性腺抑制(尤其男性)。

　　(3)环孢素：激素及细胞毒药物治疗无效的难治性肾病综合征可试用环孢素。该药价格昂贵且不良反应大(肝肾毒性、高血压、高尿酸血症、多毛及牙龈增生等)，停药后易复发。

　　4.并发症防治

　　(1)感染：一旦出现感染，应及时选用敏感、强效及无肾毒性的抗生素。

　　(2)血栓及栓塞：当血液出现高凝状态时应及时给予抗凝剂，一旦出现血栓或栓塞时应及早溶栓，并配合应用抗凝药。

　　(3)急性肾衰竭：利尿无效且达到透析指征时应进行血液透析。

　　5.中医中药治疗 如雷公藤等。

　　五、护理措施

　　1.饮食护理

　　(1)蛋白质为高生物效价的优质蛋白。

　　(2)供给充足的热量。

　　(3)水肿时低盐饮食，钠的摄入量不超过3g/d，勿食腌制食品。

　　(4)水的摄入量应根据病情而定，高度水肿而尿量少者应严格控制入量。准确记录出入量。

　　(5)及时补充各种维生素及微量元素。

　　问题：蛋白?热量?水?

　　2.用药护理

　　(1)应用激素大剂量冲击治疗时，应对病人实施保护性隔离措施，防止继发感染。

　　(2)使用环磷酰胺时需注意预防出血性膀胱炎的发生，鼓励病人多饮水，保证尿量，减少药物对肾脏的毒性作用。静脉输注此药前后均需先用生理盐水冲洗，在输注过程中要注意预防外渗，如发生外渗需立即进行局部处理。

　　(3)应用抗凝药物，要注意观察尿、便颜色，观察皮肤黏膜有无出血的倾向。

　　肾病综合征重点总结

　　1.特点：

　　①大量蛋白尿(尿蛋白定量>3.5g/d)

　　②低蛋白血症(血浆白蛋白<30g/L)

　　2.糖皮质激素的应用

　　(1)起始足量、共服8～12周。

　　(2)缓慢减、撤药、长期维持。

　　3.护理措施：

　　(1)饮食护理：宜给予优质动物蛋白。

　　(2)环磷酰胺：容易引起出血性膀胱炎。