第十节　上消化道大量出血

　　上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃十二指肠和胰、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变的出血。

　　配套练习：2020年初级护师内科护理学练习：上消化道大量出血

　　上消化道大量出血一般指在数小时内失血量超过1000ml或循环血量的20%，其主要临床表现为呕血和(或)黑便。

　　一、病因及发病机制

　　引起上消化道大量出血的病因很多，常见有消化性溃疡、食管胃底静脉曲张、急性胃黏膜损害和胃癌等，其中，消化性溃疡引起的上消化道出血占50%。少见病因有食管炎、胃炎、血液病及尿毒症等。

　　二、临床表现

　　1.呕血与黑便：是上消化道出血的特征性表现。呕血和黑便的颜色，与出血量和速度有关。呕血多为棕褐色，呈咖啡渣样;黑便如呈柏油样，黏稠而发亮，是血红蛋白的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁所致。

　　2.失血性周围循环衰竭：当出血量大而快(大于1000ml)时，致心排出量明显降低。

　　3.氮质血症：由于大量血液进入肠道，其蛋白质消化产物被吸收，血液中尿素氮浓度可暂时增高，称肠源性氮质血症。

　　4.血象的改变：上消化道大量出血后，均有急性失血性贫血，为正细胞正色素性贫血。出血早期血象检查无变化，3～4小时后，因组织液渗入血管内，使血液稀释，才出现贫血。

　　三、辅助检查

　　1.实验室检查　检测红细胞、血红蛋白、白细胞、血小板、血细胞比容、尿素氮、肝功能、大便隐血试验等。

　　2.内镜检查　是上消化道出血病因诊断的首选方法。一般主张在上消化道出血后24～48小时内进行紧急内镜检查。

　　3.X线钡剂检查　X线钡剂检查目前多为纤维胃镜检查所替代，故主要适用于有胃镜检查禁忌证或不愿意接受胃镜检查者。对十二指肠降段以下小肠段有特殊诊断价值。

　　4.其他检查　选择性动脉造影、吞棉线试验、放射性核素99m锝标记红细胞扫描以及小肠镜检查适用于不明原因的小肠出血。

　　四、治疗原则

　　1.一般抢救措施　应卧床休息，保持呼吸道通畅。

　　2.积极补充血容量　肝硬化病人需输新鲜血，因库存血含氨多易诱发肝性脑病。输液速度既要及时补充有效血容量，又要注意防止肺水肿的发生。

　　3.止血措施

　　(1)药物治疗：对于胃、十二指肠出血，可遵医嘱应用去甲肾上腺素胃内灌注治疗。

　　对于食管静脉曲张破裂出血可应用垂体后叶素止血治疗。但有冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压、孕妇者禁用。

　　对于急性胃黏膜损害及消化性溃疡引起的出血，可应用H2受体阻断剂如西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁。还可用质子泵抑制剂减少胃酸分泌，如奥美拉唑。

　　生长抑素对上消化道出血止血效果较好，可减少内脏血流量30%～40%，临床上多用于食管胃底静脉曲张出血。

　　(2)气囊管压迫止血：适用于食管胃底静脉曲张破裂出血。

　　(3)内镜直视下止血：内镜过程如见有活动性出血或暴露血管的溃疡应进行内镜直视下止血。

　　(4)手术治疗：内科治疗不能止血者，适用于手术治疗。

　　(5)介入治疗：对于无法进行内镜治疗，又不能耐受手术的严重消化道大出血的病人，可考虑介入治疗。

　　五、护理措施

　　1.体位　大出血时病人应绝对卧床休息，取平卧位略抬高下肢，以保证脑部血液供应。呕吐时头偏向一侧，防止误吸或窒息。

　　2.饮食护理

　　(1)大量呕血伴恶心、呕吐者应禁食。出血停止后可逐渐改为营养丰富、易消化、无刺激性半流质、软食。

　　(2)食管胃底静脉曲张破裂出血的病人，避免粗糙、坚硬、刺激性食物，且应细嚼慢咽，防止损伤曲张静脉而再次出血。

　　上消化道出血重点总结

　　1.病因：消化性溃疡。

　　2.表现：呕血与黑便是上消化道出血的特征性表现。

　　3.内镜检查：是上消化道出血病因诊断的首选方法。

　　4.治疗：

　　(1)奥美拉唑抑制胃酸分泌作用最强的药物。

　　(2)三腔或四腔气囊管压迫止血：适用于食管胃底静脉曲张破裂出血。

　　总结体位

　　1.急性胰腺炎：弯腰、屈膝侧卧。

　　2.食管胃底静脉曲张破裂出血：取平卧位略抬高下肢，以保证脑部血液供应。呕吐时头偏向一侧，防止误吸或窒息。