第七节　肝性脑病病人的护理

　　一、病因及发病机制

　　配套练习：2020年初级护师内科护理学练习：肝性脑病病人的护理

　　1.病因　各型肝硬化及门体分流手术后是引起肝性脑病最常见原因。其中又以病毒性肝炎后肝硬化最多见。

　　2.诱因　肝性脑病特别是门体分流性脑病常有明显的诱因，常见的有：

　　(1)上消化道出血;

　　(2)大量排钾利尿、放腹水;

　　(3)其他：高蛋白饮食、感染、药物、便秘、腹泻、外科手术、尿毒症、分娩等可增加肝、脑、肾代谢负担，从而促使肝性脑病的发生。

　　3.发病机制 肝性脑病的发病机制迄今未完全明确。

　　(1)氨中毒学说：氨代谢紊乱引起的氨中毒是肝性脑病的十分重要的发病机制。

　　氨的形成和代谢：血氨主要来自肠道、肾脏和骨骼肌产生的氨。氨主要在结肠部位以非离子型(NH3)弥散入肠黏膜内而被吸收，其吸收率比离子型氨(NH4+)高得多。游离的NH3有毒性，且能透过血-脑脊液屏障;游离NH3与离子NH4+型氨的互相转化受肠腔pH的影响，当结肠pH>6时，NH3大量弥散入血;pH<6时，则NH3从血液中转至肠腔，随粪便排泄。

　　(2)假性神经递质学说：正常递质多巴胺或去甲肾上腺素被假性神经递质取代后，乙酰胆碱占优势，临床上出现扑翼(击)样震颤。

　　(3)色氨酸学说：肝病时白蛋白合成降低，色氨酸和白蛋白结合减少，造成游离的色氨酸增多，色氨酸有拮抗去甲肾上腺素的作用。

　　二、临床表现

　　0期(潜伏期)：又称轻微肝性脑病，无行为、性格的异常，无神经系统病理征，脑电图正常，只有心理测试或智力测试时有轻微异常。

　　1期(前驱期)：轻度的性格改变和行为失常。病人可有扑翼(击)样震颤，脑电图多正常。

　　2期(昏迷前期)：以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主要表现。扑翼样震颤，病理反射存在。脑电图有特征性异常。

　　3期(昏睡期)：以昏睡和精神错乱为主，常有神志不清和幻觉，扑翼样震颤可引出。体检有肌张力增高、腱反射亢进，脑电图异常。

　　4期(昏迷期)：意识完全丧失，浅昏迷时对痛刺激和不适体位尚有反应，腱反射和肌张力仍亢进;病人的扑翼样震颤已无法引出。深昏迷(-)脑电图明显异常。

　　三、辅助检查

　　1.血氨　慢性肝性脑病有血氨升高，但急性肝性脑病时，血氨可以正常。

　　2.脑电图检查　前驱期正常。昏迷前期到昏迷期，脑电图明显异常，典型的改变为节律变慢，δ波或三相波，每秒4～7次，昏迷时表现为高波幅δ波，每秒1～3次。脑电图检查特异性不强。

　　3.简易智力测验　对于诊断早期肝性脑病、亚临床肝性脑病最有价值。

　　四、治疗原则

　　1.消除诱因　注意不用或慎用镇静催眠药、麻醉药。

　　2.减少肠内毒物的生成和吸收

　　(1)减少或临时停止蛋白质饮食。

　　(2)灌肠或导泻：保持大便通畅，可用生理盐水或弱酸性溶液灌肠，也可用硫酸镁导泻。对急性门体分流性脑病昏迷病人以33.3%乳果糖500ml灌肠作为首选治疗。

　　(3)抑制肠道细菌生长：口服抗生素如甲硝唑、新霉素等，抑制肠内细菌生长，促进乳酸杆菌繁殖，减少氨的形成和吸收;口服乳果糖，在结肠中被细菌分解为乳酸和醋酸，使肠内呈酸性，从而减少氨的产生、吸收。

　　3.促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸的代谢紊乱

　　(1)降氨药物：谷氨酸钾或谷氨酸钠与游离氨结合形成谷氨酰胺，从而降低血氨，该药偏碱性，使用前可先用3～5g维生素C，碱中毒时要慎用;精氨酸可促进尿素循环，从而降血氨，该药酸性，适用于碱中毒时。

　　(2)支链氨基酸：可纠正氨基酸代谢的不平衡，抑制大脑中假神经递质的形成。

　　五、护理措施

　　1.避免各种诱发因素：是最重要的环节。

　　(1)禁止给病人应用镇静催眠药物，如临床确实需要，遵医嘱可用地西泮、氯苯那敏等，用常量的1/3～1/2量。

　　(2)防止感染及大量进液或输液。

　　(3)避免快速利尿和大量放腹水。

　　(4)保持大便通畅：便秘者可口服或鼻饲硫酸镁导泻，也可用生理盐水或弱酸溶液洗肠。弱酸溶液有利于血中NH3逸出进入肠腔随粪便排出。忌用肥皂水灌肠，因其可使肠腔内呈碱性，使氨离子弥散入肠黏膜进入血循环至脑组织，使肝昏迷加重。

　　3.饮食护理：限制蛋白质摄入，发病开始数日内禁食蛋白质，供给足够的热量和维生素，以糖类为主要食物。

　　(1)昏迷者应忌食蛋白质，可鼻饲或静脉补充葡萄糖供给热量。足量的葡萄糖除提供热量和减少组织蛋白分解产氨外，又有利于促进氨与谷氨酸结合形成谷氨酰胺而降低血氨。

　　(2)清醒后可逐步增加蛋白饮食，最好给予植物蛋白，如豆制品。植物蛋白含支链氨基酸，含蛋氨酸、芳香族氨基酸少，适用于肝性脑病。

　　(3)显著腹水病人应限制钠、水量，水入量一般为尿量加1000ml/d，脂肪类物质延缓胃的排空，应尽量少食用。

　　4.意识障碍病人的护理：对于躁动不安者须加床档，必要时宜用保护带，以防坠床。

　　5.昏迷病人的护理：保持病人卧姿舒适，头偏向一侧，保证病人呼吸道通畅。可用冰帽降低颅内温度，使脑细胞代谢降低，以保护脑细胞功能。同时，注意肢体的被动活动，防止血栓形成和肌肉萎缩。

　　6.药物护理：静脉点滴精氨酸时速度不宜过快，以免出现流涎、面色潮红与呕吐等不良反应。

　　肝性脑病重点总结

　　1.病因：病毒性肝炎后肝硬化。

　　2.表现：潜伏期、前驱期、昏迷前期、昏睡期、昏迷期。

　　3.一般治疗：

　　(1)饮食：肝性脑病病人应限制蛋白质摄入。

　　(2)慎用镇静剂。

　　(3)清除肠道内积血：用生理盐水或弱酸溶液进行灌肠，禁用肥皂水灌肠。

　　4.合理饮食：

　　(1)热量供给：以糖类为主。

　　(2)蛋白质的供给：首选植物蛋白。

　　总结肝脏病变饮食护理

　　1.肝硬化：高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食，血氨偏高者限制或禁食蛋白质。

　　2.肝性脑病：以糖类为主。三、四期病人应禁止从胃肠道补充蛋白质。不宜用维生素B6。

　　3.肝癌：适当热量、高蛋白质、高维生素饮食。避免摄入高脂肪、高热量。