第五节　肝硬化

　　肝硬化是由于一种或多种致病因素长期或反复作用于肝脏，造成肝细胞坏死、肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征的慢性肝病。以门静脉高压和肝功能损害为主要临床表现。晚期可出现上消化道出血、肝性脑病、继发感染等严重并发症。

　　配套练习：2020年初级护师内科护理学练习：肝硬化

　　一、病因

　　引起肝硬化的病因很多，我国以病毒性肝炎(乙型)最为常见，国外则以酒精中毒居多。

　　二、临床表现

　　1.代偿期　常以疲乏无力、食欲减退为主要表现，可伴腹胀、恶心、轻微腹泻等。上述症状呈间歇性，劳累或发生其他疾病时症状表现明显，休息或治疗后可缓解。

　　体征：肝轻度肿大，质变硬，无或轻度压痛，脾轻度肿大。

　　2.失代偿期　主要为肝功能减退和门静脉高压症。

　　(1)肝功能减退的表现

　　1)全身症状：营养状况较差，可有不规则低热，消瘦乏力。

　　2)消化道症状。

　　3)出血倾向和贫血：常有皮肤紫癜、牙龈出血、鼻出血、胃肠出血等倾向，病人常有程度不同的贫血。主要与肝合成凝血因子减少、脾功能亢进、肠道吸收障碍、营养不良、毛细血管脆性增加等因素有关。

　　4)内分泌紊乱：由于肝功能减退对雌激素灭活能力减退，男性病人可有性欲减退、乳房发育;女性病人可有月经失调、闭经、不孕等症状。可见蜘蛛痣和肝掌。可有继发性醛固酮和精氨酸加压素增多，使水钠潴留，对腹水形成起重要作用。由于肾上腺皮质功能损害，病人面部和其他暴露部位可出现皮肤色素沉着。

　　(2)门静脉高压症的三大表现：脾大、侧支循环的建立和开放、腹水。其中腹水是晚期最突出的表现。

　　(3)肝触诊：早期表面尚光滑，肝脏质地坚硬，边缘较薄，晚期可触及结节。

　　3.并发症

　　(1)上消化道出血：为最常见的并发症。

　　(2)肝性脑病：是晚期肝硬化最严重的并发症。

　　(3)感染：自发性腹膜炎体征可有全腹压痛、腹膜刺激征。

　　(4)肝肾综合征。

　　(5)肝肺综合征。

　　(6)其他：电解质和酸碱平衡紊乱。近年来发现门静脉血栓形成并不少见。

　　三、辅助检查

　　1.血常规　脾功能亢进时白细胞和血小板减少。

　　2.尿常规　黄疸时尿胆红素阳性，尿胆原增加。

　　3.肝功能检查　失代偿期：转氨酶增高。

　　4.血生化检查　白蛋白降低、球蛋白增高。凝血酶原时间在失代偿期可有不同程度的延长。胆固醇酯常低于正常。

　　5.免疫学检查　免疫球蛋白IgG、IgA均增高，以IgG增高显著。

　　6.腹水检查　呈漏出液，若合并原发性腹膜炎时，可呈渗出液。腹水呈血性，应考虑癌变可能，需做细胞学检查。

　　7.食管吞钡X线检查　可见食管下段或胃底静脉曲张。

　　8.其他检查　肝穿刺活组织检查可确诊为肝硬化;腹腔镜检查可确诊为肝硬化，腹腔镜检查可见肝脏表面成结节状改变，取活体组织可协助鉴别诊断。

　　四、治疗原则

　　1.休息　失代偿期病人应以卧床休息为主，避免劳累。

　　2.饮食　给予高热量、高蛋白质、维生素丰富，易消化食物。肝功能损害显著或有肝性脑病先兆者，应限制或禁食蛋白质;腹水者应限制盐摄入;避免进食粗糙、坚硬食物，忌酒，禁用损害肝脏药物。

　　3.药物治疗　为避免增加肝细胞负担，药物种类不宜过多，适当选用保肝药物，如葡醛内酯、维生素及助消化药物。中药治疗能改善症状和肝功能，也可采用中西药联合治疗。

　　4.腹水的治疗

　　(1)限制钠、水的摄入：限制盐在1～2g/d，进水量限制在1000ml/d左右。

　　(2)增加钠、水的排泄：利尿药：主要使用螺内酯，利尿药使用不宜过猛，避免诱发肝性脑病、肝肾综合征等。

　　导泻：利尿药治疗无效可应用导泻药，如甘露醇。

　　腹腔穿刺放腹水：一般第一次放腹水的量不超过3000ml，同时静脉点滴白蛋白40～60g。

　　(3)提高血浆胶体渗透压：每周输注新鲜血、白蛋白、血浆。

　　(4)腹水浓缩回输，对顽固性腹水是一种较好的治疗方法。注意不可回输有感染腹水或癌性腹水。

　　五、护理措施

　　1.休息　失代偿期者，应卧床休息。

　　2.饮食护理　给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物。血氨偏高者应限制或禁食蛋白质，待病情好转后再逐渐增加蛋白质摄入量;有腹水时应给予低盐或无盐饮食，限制进水量。

　　3.病情观察　注意观察生命体征、尿量等情况。注意有无呕血及黑便，有无精神行为异常表现，若出现异常，应及时报告医生，采取紧急措施，防止肝性脑病、功能性肾衰的发生。

　　4.皮肤护理　长期卧床病人应定时更换体位，以防发生压疮，皮肤瘙痒者可给予止痒处理，嘱病人勿用手抓挠，以免皮肤破损引起感染。

　　5.腹腔穿刺放腹水的护理

　　(1)术前向病人解释操作过程及注意事项，测量体重、腹围、生命体征，排空膀胱。

　　(2)术中及术后监测生命体征，观察有无不适反应。

　　(3)术后用无菌敷料覆盖穿刺部位，并观察穿刺部位是否有溢液。术毕应缚紧腹带，防止腹穿后腹内压骤降。

　　肝硬化重点

　　1.病因：病毒性肝炎(乙型)

　　2.肝功能减退：内分泌失调，雌激素水平增高。

　　另外：肝功能减退时，肝脏对醛固酮及抗利尿激素灭活作用减弱，导致继发醛固酮及抗利尿激素增多。

　　3.门静脉高压的临床表现

　　(1)脾大、脾功能亢进。

　　(2)侧支循环建立与开放：食管和胃底静脉曲张。

　　(3)腹水：是肝硬化失代偿期最突出的临床表现。

　　4.有假小叶形成，可确诊为肝硬化。

　　5.治疗：限制水、钠的摄入　腹水病人必须限盐，进水量每天限制在1000ml左右。

　　6.护理：有腹水者应低盐或无盐饮食。