第五节　冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理

　　包括：

　　1.无症状性心肌缺血

　　2.心绞痛：最常见

　　3.心肌梗死：最严重

　　4.缺血性心肌病

　　5.猝死

　　配套练习：2020年初级护师内科护理学练习：冠状动脉粥样硬化性心脏病病人

　　一、心绞痛

　　(一)病因及发病机制

　　冠状动脉粥样硬化所致的冠脉管腔狭窄和(或)部分分支闭塞时，冠状动脉扩张能力减弱，血流量减少，对心肌供血处于相对固定状态。当心脏负荷突然增加时，冠状动脉不能相应扩张以满足心肌需血量;或是各种原因引起冠状动脉痉挛，不能满足心肌需血量，心肌在缺血、缺氧情况下产生的代谢产物，刺激心脏内的传入神经末梢而产生心绞痛。劳累、情绪激动、饱食、受寒、急性循环衰竭是其发生的诱因。

　　(二)临床表现

　　1.症状阵发性胸痛或心前区不适是典型心绞痛的特点。

　　(1)疼痛部位：以胸骨体中段或上段之后可波及心前区。可放射至左肩、左臂内侧，甚至可达左手无名指和小指。

　　(2)疼痛性质：常为压迫感、发闷、紧缩感也可为烧灼感，偶可伴有濒死感。病人可因疼痛而被迫停止原来的活动，直至症状缓解。

　　(3)持续时间：多在3～5分钟内，一般不超过15分钟。

　　(4)缓解方式：休息或含服硝酸甘油后几分钟内缓解。

　　(5)诱发因素：常由于体力劳动或情绪激动时、饱餐、寒冷、吸烟、心动过速、休克等情况而诱发。

　　2.体征：发作时可有心率增快，暂时血压升高、冷汗、面色苍白、表情焦虑等。有时出现第四或第三心音奔马律。也可有心尖部暂时性收缩期杂音，出现交替脉。

　　(三)辅助检查

　　1.心电图检查：发作期可见ST段压低>0.1mV，T波低平或倒置。

　　2.冠状动脉造影：可发现冠状动脉系统病变的范围和程度，当管腔直径缩小70%～75%以上时，将严重影响心肌供血。

　　3.运动负荷试验：运动中出现典型心绞痛，心电图有ST段水平型或下斜型压低≥0.1mV，持续2分钟即为运动负荷试验阳性。

　　(四)治疗原则

　　1.心绞痛发作期治疗

　　(1)发作时立刻休息。一般病人在停止活动后症状即可缓解。

　　(2)应用硝酸酯制剂：是最有效、作用最快终止心绞痛发作的药物，可扩张冠状动脉，增加冠脉血流量，同时扩张外周血管，减轻心脏负担而缓解心绞痛。如舌下含化硝酸甘油0.3～0.6mg，1～2分钟开始起效，作用持续30分钟左右;或舌下含化硝酸异山梨醇酯5～10mg，2～5分钟起效，作用持续2～3小时。

　　2.缓解期治疗去除诱因

　　(1)尽量避免已确知的诱发因素。

　　(2)使用硝酸酯制剂，如硝酸异山梨醇酯等。

　　(3)应用β受体阻滞剂，以减慢心率，降低血压，减低心肌收缩力和耗氧量，预防心绞痛的发作。

　　(4)应用钙离子拮抗剂，如硝苯地平、地尔硫

　　等。抑制钙离子进入细胞内，从而抑制心肌收缩，减少心肌耗氧。

　　(5)应用抑制血小板聚集的药物如肠溶阿司匹林等。

　　(五)护理措施

　　1.一般护理

　　心绞痛发作时应立即停止活动，同时舌下含服硝酸甘油。缓解期可适当活动，避免剧烈运动。

　　2.观察药物不良反应

　　应用硝酸甘油时，嘱咐病人舌下含服，或嚼碎后含服，应在舌下保留一些唾液，以利药物迅速溶解而吸收。含药后应平卧，以防低血压的发生。服用硝酸酯制剂后常有头胀、面红、头晕、心悸等血管扩张的表现，一般持续用药数天后可自行好转。

　　3.饮食护理

　　宜低热量、低动物脂肪、低胆固醇、少糖、少盐、适量蛋白质、纤维素和丰富的维生素饮食。

　　二、急性心肌梗死

　　(一)病因及发病机制

　　在冠状动脉严重狭窄的基础上，一旦心肌需血量猛增或冠状动脉血供锐减，使心肌缺血达1小时以上，即可发生急性心肌梗死。

　　研究证明，多数心肌梗死是由于粥样斑块破溃、出血、管腔内血栓形成，使管腔闭塞。还有部分病人是由于冠状动脉粥样斑块内或其下出血或血管持续痉挛，也可使冠状动脉完全闭塞。

　　(二)临床表现

　　1.先兆表现

　　约半数以上病人发病数日或数周前有胸闷、心悸、乏力、恶心、大汗、烦躁、血压波动、心律失常、心绞痛等前驱症状。以新发生的心绞痛，或原有心绞痛发作频繁且程度加重、持续时间长、硝酸甘油效果不好为常见。

　　2.主要症状

　　(1)疼痛：为最早、最突出的症状，其性质和部位与心绞痛相似，但程度更剧烈，伴有烦躁、大汗、濒死感。一般无明显的诱因，疼痛可持续数小时或数天，经休息和含服硝酸甘油无效。

　　(2)全身症状：一般在发生疼痛24～48小时后，出现发热、心动过速、白细胞计数增高、红细胞沉降率增快。一般发热体温在38℃左右，多在1周内恢复正常。

　　(3)心源性休克。

　　(4)心律失常：约有75%～95%的病人发生心律失常，是急性心肌梗死病人死亡的主要原因。各种心律失常以室性心律失常最多见，多发生于病后1～2日内，前24小时内发生率最高，也最危险。前壁心肌梗死，易发生快速室性心律失常，如室性心动过速，频发性、多源性室性期前收缩，RonT期前收缩等，心室颤动常是急性心肌梗死致死原因。下壁心肌梗死常易发生慢性心律失常，如房室传导阻滞等，并伴有血压下降。

　　(5)心力衰竭。

　　3.体征

　　心率增快或变慢，心尖部可闻舒张期奔马律，心音减低。除极早期血压可增高外，几乎所有病人血压下降。有左心衰竭和休克的相应体征。

　　4.并发症

　　栓塞、乳头肌功能不全(最常见)、心室膨胀瘤、心脏破裂等。

　　(三)辅助检查

　　1.心电图：首选

　　心梗三大特征及演变

　　1)心肌缺血：--T波改变(倒置);

　　2)心肌损伤：--ST段弓背上抬;

　　3)心肌坏死：--病理性Q波。

　　2.血心肌坏死标记物增高：诊断心肌梗死的敏感指标

　　(1)肌红蛋白起病后2小时内升高，12小时内达到高峰，24～48小时恢复正常。

　　(2)肌钙蛋白Ⅰ或T起病后3～4小时升高。肌钙蛋白Ⅰ11～24小时达到高峰，7～10天恢复正常。肌钙蛋白T24～48小时达到高峰，10～14天恢复正常。

　　最具有诊断意义。

　　3.血清心肌酶测定：出现肌酸磷酸激酶同工酶、肌酸磷酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶升高，其中肌酸磷酸激酶是出现最早、恢复最早的酶。

　　4.发病24～48小时后白细胞计数升高(10～20)×109/L，中性粒细胞增多，嗜酸性粒细胞减少;红细胞沉降率增快;C反应蛋白增高。

　　(四)治疗原则

　　1.一般治疗

　　(1)休息：急性期绝对卧床休息。

　　(2)监护。

　　(3)吸氧。

　　(4)抗凝治疗：无禁忌证病人嚼服肠溶阿司匹林150～300mg，连服3日，以后改为75～150mg/d，长期服用。

　　2.解除疼痛

　　哌替啶50～100mg肌内注射或吗啡5～10mg皮下注射，或罂粟碱30～60mg肌内注射。也可用硝酸甘油静脉点滴。

　　3.心肌再灌注

　　溶栓疗法(尿激酶、链激酶或重组组织型纤溶酶原激活剂静脉滴注)、经皮腔内冠状动脉成形术、支架置入术等。

　　4.心律失常处理

　　室性心律失常应立即给予利多卡因静脉注射;发生室颤时立即实施电复律;对房室传导阻滞，可用阿托品、异丙肾上腺素，严重者需安装人工心脏起搏器。

　　5.控制休克补充血容量。

　　6.治疗心力衰竭。

　　(五)护理措施

　　1.保证身心休息

　　急性期绝对卧床，减少心肌耗氧，缓解疼痛。

　　2.改善活动耐力

　　给病人制订逐渐活动计划。

　　3.病情观察

　　发现心律失常特别是室性心律失常和严重的房室传导阻滞、休克的发生，及时报告医师处理。

　　4.防止便秘护理

　　向病人强调预防便秘的重要性，食用富含纤维食物，注意饮水，遵医嘱长期服用缓泻剂，保证大便通畅。必要时应用润肠剂、低压灌肠等。

　　5.饮食护理

　　合理饮食低热量、低脂、低胆固醇，总热量不宜过高，以维持正常体重为度。

　　6.用药护理

　　应用抗凝药物如阿司匹林、肝素，使用过程中应严密观察有无出血倾向。应用溶栓治疗时应严密监测出凝血时间和纤溶酶原，防止出血。

　　7.经皮腔内冠状动脉成形术术后护理

　　防止出血与血栓形成，停用肝素4小时后，复查全血凝固时间，凝血时间在正常范围之内，拔除动脉鞘管，压迫止血，加压包扎，病人继续卧床24小时，术肢制动。

　　急性心梗重点总结

　　1.大部分心梗的病因：冠脉内斑块破裂，血栓形成。

　　2.左心室前壁--是心肌梗死最常发生的部位。

　　3.心肌梗死早期(24小时内)死亡主要由于：心律失常室性期前收缩，首选：利多卡因。

　　4.急性下壁心肌梗死最易合并房室传导阻滞和束支传导阻滞。

　　5.缓解急性心肌梗死剧烈疼痛效果最好的是：吗啡。

　　6.心梗心电图、酶学改变、并发症、治疗。