第三节　心律失常病人的护理

　　是指心脏冲动的起源部位、频率、节律、传导速度与激动次序的异常。

　　配套练习：2020年初级护师内科护理学练习：心律失常病人的护理

　　主要内容有

　　1.窦性：心动过速、过缓、窦性心律不齐。

　　2.房—房搏、房颤。

　　3.室—室早、室颤。

　　最常见：室性早搏;最严重：室颤。

　　诊断心律失常的最有效的方法是心电图。

　　补充：心电图(ECG)波形命名、意义、时间、振幅

　　两个纵向线之间的距离代表0.04s。两个横线之间的距离代表0.1mV。

　　(1)P波：最早出现幅度较小的波。代表心房除极过程。

　　(2)P-R间期：心房除极开始到心室开始除极的时间。 P-R间期：0.12～0.20秒。

　　(3)QRS波：心室除极(收缩)。

　　(4)T波：心室复极(舒张)。

　　(5)ST段。

　　一、窦性心律失常

　　正常窦性心律的冲动起源于窦房结，其频率为60～100次/分。心电图显示窦性心律的P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF导联直立，aVR导联倒置，PR间期0.12～0.20秒。

　　1.窦性心动过速

　　(1)特点：窦性P波。频率：成人>100次/分。一般100～150次/分。

　　(2)治疗：针对病因和去除诱发因素。必要时可应用β受体阻滞剂如普萘洛尔(心得安)减慢心率。

　　2.窦房性心动过缓：成人窦性心律的频率低于60次/分。

　　无症状的窦性心动过缓通常不必治疗。如因心率过慢而出现症状者则可用阿托品、麻黄碱或异丙肾上腺素等药物，症状不能缓解者可考虑心脏起搏治疗。

　　3.窦性心律不齐

　　窦性心律频率在60～100次/分，快慢不规则称之为窦性心律不齐。心电图特征：窦性P波P-P或R-R间隔长短不一，相差>0.12秒以上。

　　二、期前收缩(早搏)

　　(一)概述

　　早搏是窦房结以外的异位起搏点兴奋性增高，过早发出冲动引起的心脏搏动。根据异位起搏点部位不同，分为房性、房室交界区性和室性期前收缩。期前收缩起源于一个异位起搏点称为单源性，起源于多个异位起搏点称为多源性。

　　临床上将偶尔出现期前收缩称偶发性期前收缩，但期前收缩>5个/分称频发性期前收缩。如每一个窦性搏动后出现一个期前收缩，称为二联律;每两个窦性搏动后出现一个期前收缩，称为三联律;每一个窦性搏动后出现两个期前收缩，称为成对期前收缩。

　　1.房性期前收缩

　　(1)提前出现P`-QRS-T波群。P`形态不同于窦性P波，P`-R间期≥0.12s。

　　(2)QRS波群形态同窦性QRS波群。

　　(3)多数代偿间歇不完全。

　　补充概念：代偿间歇

　　代偿间歇：指期前出现的异位搏动代替了一个正常窦性搏动，其后出现一个较正常心动周期为长的间歇，称为代偿间歇。

　　分为：不完全和完全性代偿间歇。

　　1.不完全：代偿间歇<2倍窦性心动周期。(P-P间期)

　　2.完全：代偿间歇≥2倍窦性心动周期。(P-P间期)

　　记忆：房2小、室2大或室早离窦房结远。

　　2.室性期前收缩

　　(1)提前出现的QRS波群。

　　(2)无P波或有无关窦性P波。

　　(3)QRS-T波群宽大畸形，时限≥0.12s。

　　(4)多出现完全代偿间歇。

　　(二)治疗

　　1.偶发期前收缩无重要临床意义，不需特殊治疗，亦可用小量镇静剂或β受体阻滞剂如普萘洛尔等。

　　2.症状明显、呈联律的期前收缩需应用抗心律失常药物

　　(1)频发房性、交界区性期前收缩常选用维拉帕米、β受体阻滞剂等;

　　(2)室性期前收缩常选用利多卡因、美西律、胺碘酮等。

　　(3)洋地黄中毒引起的室性期前收缩应立即停用洋地黄，并给予钾盐和苯妥英钠治疗。

　　三、颤动

　　当异位搏动的频率超过阵发性心动过速的范围时，形成的心律称为扑动或颤动。可分为心房颤动(房颤是十分常见的心律失常)、心室颤动(室颤)。

　　(一)心房颤动

　　1.病因　常发生于器质性心脏病者，风湿性心瓣膜病、冠心病、高血压性心脏病、甲状腺功能亢进症、心力衰竭、心肌病、感染性心内膜炎、肺源性心脏病等。也可见健康人情绪激动、手术后、急性酒精中毒、运动后出现房颤。

　　2.心电图特征

　　(1)P波消失，代以形态和间距不同、节律不规则的房颤波(f波)，等电线消失。频率：350～600次/分。

　　心室律绝对不齐(100～160);QRS波群形态正常。

　　3.临床表现　房颤心室率<150次/分，病人可有心悸、气促、心前区不适等症状，心室率极快者>150次/分，可因心排出量降低而发生晕厥、急性肺水肿、心绞痛或休克。

　　持久性房颤易形成左心房附壁血栓，若脱落可引起动脉栓塞。如脑栓塞、肢体动脉栓塞、视网膜动脉栓塞。

　　心脏听诊第一心音强弱不一致，心律绝对不规则。脉搏表现为快慢不均，强弱不等，发生脉搏短绌现象。

　　4.治疗原则

　　积极查出房颤的原发病及诱发原因，并给予相应的处理。

　　(1)急性期应首选电复律治疗。心室率不快，发作时间短暂者无需特殊治疗;

　　(2)如心室率快，且发作时间长，可用洋地黄减慢心室率，维拉帕米、地尔硫等药物终止房颤。

　　(二)心室颤动

　　心室内心肌纤维发生快而微弱的，不协调的乱颤，心室完全丧失射血能力，是最严重的心律失常。

　　1.病因　常见于急性心肌梗死，洋地黄中毒、严重低钾血症、心脏手术、电击伤以及胺碘酮、奎尼丁中毒等也可引起。

　　2.临床表现　室颤一旦发生，表现为迅速意识丧失、抽搐、发绀，继而呼吸停止，瞳孔散大甚至死亡。查体心音消失、脉搏触不到，血压测不到。

　　3.心电图特征　QRS波群与T波消失，呈完全无规则的波浪状曲线，形状、频率、振幅高低各异。

　　4.治疗原则　室颤可致心跳骤停，一旦发生应立即作非同步直流电除颤。

　　补充：阵发性心动过速

　　阵发性室上性心动过速：多见于无器质性心脏病者。突然发生突然终止。心率150～250次/分，绝对规整。

　　治疗：刺激迷走神经;药物-维拉帕米。无效-同步电除颤。根治-射频消融术。

　　心律失常要点

　　1.窦性心动过速的频率范围多为100～150次/分。

　　2.窦性心动过缓时出现早搏可用何药治疗：阿托品。

　　3.最易引起房颤的疾病是风湿性心脏病二尖瓣狭窄。

　　4.心房颤动时f波的频率为350～600次/分。

　　使快速房颤的心室率减慢，应首选洋地黄。

　　5.频发室性期前收缩：利多卡因。

　　6.室颤可致心跳骤停，一旦发生应立即作非同步直流电除颤。