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2020年初级护师内科护理学知识归纳:护理体检

来源 :中华考试网 2019-05-28

  第一章 绪论

  主要内容:

  护理体检;常用实验室检查;其他检查。

  第一节 护理体检

  护理体检是指护士通过自己的感觉器官(眼、耳、鼻、手)或借助简单的检查工具(听诊器、叩诊锤等),对病人全身或某些部位进行系统的检查。目的是将检查结果结合病人的健康史以及心理和社会因素,对病人现存的健康问题和需要进一步观察、预防的潜在问题作出判断。

  配套练习:2020年初级护师内科护理学练习:护理体检

  一、护理体检的准备工作和基本检查方法

  (一)检查前的准备工作

  1.物品准备:体温计、血压计、手电筒、压舌板、听诊器、叩诊锤以及记录用纸、笔等。

  2.环境准备:环境应安静、温度适宜、光线充足,必要时使用屏风遮挡。

  3.病人准备:做好解释工作,取舒适的体位。

  (二)基本方法

  一般站在被检查者右侧。

  1.视诊

  2.触诊 由浅入深,先触诊健侧后触诊病侧。

  3.叩诊

  4.听诊

  5.嗅诊 方法是护士用手将病人散发的气味扇向自己的鼻部,以便认真判断气味的性质。

  叩诊音:与所叩部位含气量的多少有关。

  (1)鼓音:腹部、气胸、胃泡鼓音区。

  (2)清音:正常肺部叩诊。

  (3)过清音:肺气肿。

  (4)浊音:肝肺交界处、肺实变、胸腔积液(少量)。

  (5)实音:肝脏、脾脏、心脏。

  二、一般状态检查

  (一)全身一般状况

  1.体温(T):体温低于35℃称体温过低,见于慢性消耗性疾病、极度衰弱、甲状腺功能减退症、休克、急性大出血等。体温高于37.5℃称为发热,见于感染、炎症、恶性肿瘤、无菌性组织坏死、免疫性疾病和内分泌疾病的病人等。

  2.脉搏(P):常见的脉搏异常有:

  (1)速脉:每分钟超过100次,见于发热、贫血、甲状腺功能亢进症、心功能不全等病人。

  (2)缓脉:每分钟低于60次,见于颅内压增高、黄疸、甲状腺功能减退症、病态窦房结综合征等病人。

  (3)水冲脉:脉搏骤起骤落,急促有力。见于主动脉瓣关闭不全、甲状腺功能亢进症等使脉压增大的疾病。检查水冲脉时,应将病人的手臂抬高过头,触诊其桡动脉,可感到脉搏的急促有力的冲击。

  (4)交替脉:脉搏一强一弱交替出现但节律正常。交替脉是左心衰竭的重要体征。

  (5)奇脉:平静吸气时脉搏明显减弱或消失,又称吸停脉,见于心包积液和缩窄性心包炎病人。

  (6)不整脉:脉搏不规则的搏动,称不整脉,见于心律失常病人。如脉率少于心率,称为脉搏短绌,见于心房颤动病人。计数脉搏的时间至少需要1分钟。

  3.呼吸(R):正常成年人静息时呼吸每分钟16~20次。

  (1)异常呼吸

  1)呼吸频率异常:超过24次,为呼吸增快。少于12次,为呼吸减慢。

  2)潮式呼吸(亦称陈-施呼吸):呼吸由浅慢逐渐变为深快,达到最大强度后,呼吸再由深快变为浅慢,继之呼吸暂停数秒钟,随后又重复出现上述节律,为呼吸中枢兴奋性降低所造成。

  3)间停呼吸(亦称毕奥呼吸):呼吸次数明显减少,并且每隔一段时间即有呼吸暂停数秒钟,呈现一定的规律,是呼吸中枢兴奋性显著降低的表现,是病情危急的征象。

  4)酸中毒大呼吸(亦称库氏呼吸):呼吸加深且频率稍快,见于代谢性酸中毒病人。

  5)呼吸浅快:见于呼吸道阻塞、肺气肿、呼吸衰竭病人。

  (2)呼吸气味的改变:呼吸气味的改变有助于护士对病情变化的判断。

  1)恶臭味:可见于支气管扩张或肺脓肿病人。

  2)肝腥(肝臭)味:可见于肝性脑病(肝昏迷)病人

  3)氨(尿)味:可见于尿毒症病人。

  4)烂苹果味:可见于糖尿病酮症酸中毒病人。

  5)刺激性大蒜味:可见于有机磷农药中毒病人。

  4.血压(Bp) 正常血压高值为:收缩压<140mmHg,舒张压<90mmHg。

  血压异常:

  (1)血压升高:收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg。

  (2)血压降低:收缩压<90mmHg,舒张压<60mmHg。

  5.意识状态:根据意识障碍的程度可分为:

  (1)嗜睡:最轻的意识障碍,病人处于病理性睡眠状态,可被唤醒,醒后尚能保持短时间醒觉状态,但反应较迟钝,一旦刺激去除,则又迅速入睡。

  (2)意识模糊:意识障碍的程度比嗜睡较深,病人对周围环境的理解和判断失常,可有错觉、幻觉等,常见于急性重症感染的高热期。另有一种以兴奋性增高为主的意识模糊,伴有知觉障碍,称为谵妄,表现为定向力丧失,感觉错乱,乱语躁动。

  (3)昏睡:近似于人事不省的意识障碍,不易唤醒,虽在强烈刺激下(如压迫眶上神经)可被勉强唤醒,但很快再入睡,醒时答话含糊或答非所问。

  (4)昏迷:①浅昏迷:意识大部分丧失,对声、光等刺激无反应,但对强烈的疼痛刺激可出现痛苦表情或肢体回缩等防御性的反应,瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽、咳嗽及各种防御反射仍存在,但反应迟钝;②深昏迷:意识全部丧失,对强烈刺激也全无反应,瞳孔散大,所有反射均消失。

  6.特殊面容

  (1)二尖瓣面容:病人面容晦暗,口唇微绀,两面颊呈淤血性的发红。

  (2)甲状腺功能亢进面容:病人面容惊愕、眼裂增宽、眼球突出、目光炯炯有神、情绪激动易变。

  (3)满月面容:病人面容圆如满月、皮肤发红、常伴痤疮。

  (4)肢端肥大症面容:病人头颅增大、面部变长、眉弓及两侧颧部隆起、耳鼻增大、唇舌肥厚、下颌增大向前突出。

  (二)皮肤、黏膜检查

  1.弹性:皮肤弹性与年龄、营养状态及组织间隙所含液体(血液、淋巴液、水)多少有关。检查部位手臂及上肢内侧。

  2.水肿:是由于皮下组织的细胞内及组织间隙内的液体潴留过多所致。检查部位胫骨前内侧皮肤。

  黏液性水肿经指压后局部组织无凹陷,称为非凹陷性水肿。

  3.皮肤或黏膜下出血:直径不超过2mm者称瘀点(出血点);直径在3~5mm之间称紫癜(压之不褪色,注意与皮疹的区别);直径在5mm以上者称瘀斑;片状出血伴局部皮肤隆起者称为血肿。皮肤或黏膜下出血常见于血液病病人,重症感染等。

  4.蜘蛛痣:由于皮肤小动脉末端扩张,使一支小动脉伸展出辐射状的分支,而形成的蜘蛛样血管痣。其产生与肝脏对体内雌激素灭活功能减弱有关。多见于肝炎、肝硬化病人。

  5.咽及扁桃体

  1)检查方法:病人坐于椅上,头略后仰,张大口发“啊”的长音,护士右手持压舌板将病人的舌前2/3与后1/3交界处迅速下压,左手持手电筒照明,即可看清咽喉及扁桃体。

  2)检查内容:注意咽部有无充血、水肿、溃疡、渗出物,扁桃体有无肿大、充血、分泌物或脓液。扁桃体肿大一般分为三度:不超过咽腭弓者为Ⅰ度;超过咽腭弓者为Ⅱ度;扁桃体达咽后壁中线者为Ⅲ度。

  (三)淋巴结检查

  正常情况下浅表淋巴结不大,不易触及。偶可触及颈部、颌下或腹股沟淋巴结,但一般直径小于0.5cm,表面光滑、质软、无压痛,可活动,不与周围组织粘连。

  1.检查的方法、顺序和内容

  (1)方法:使病人被检查部位的皮肤和肌肉放松,护士的手指指腹紧贴被查部位,由浅入深进行滑行触诊。

  (2)顺序:从耳后开始,顺序检查颌下、颈部、锁骨上窝、腋下、腹股沟和腘窝的淋巴结。

  2.主要临床意义

  (1)非特异性淋巴结炎:有压痛,质软,无粘连。

  (2)恶性肿瘤淋巴结转移:为局部性,质硬而无压痛,与周围组织粘连而固定。肺癌多向右侧锁骨上窝或腋窝淋巴结群转移;胃癌多向左侧锁骨上窝淋巴结转移。

  (3)淋巴结结核:多发生在颈部,与周围组织粘连或相互粘连。晚期破溃后形成溃疡。

  (4)全身淋巴结肿大:大小不等,遍及全身,无粘连。见于淋巴瘤、白血病、传染性单核细胞增多症等病人。

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