第十四章　常见急症患儿的护理

　　配套练习：

　　儿科护理学2019年初级护师考试试题：常见急症患儿的护理1

　　儿科护理学2019年初级护师考试试题：常见急症患儿的护理2

　　儿科护理学2019年初级护师考试试题：常见急症患儿的护理3

　　第五节　急性肾衰竭

　　急性肾衰竭是指由于肾本身或肾外因素引起急性肾衰退，肾排出水分及清除代谢废物的能力下降，以致不能维持机体的内环境稳定，临床上出现少尿或无尿及氮质血症等改变的一组临床综合征。

　　(一)病因及发病机制

　　1.肾前性肾衰竭

　　任何原因引起的有效循环血量急剧减少，都可导致肾血流量下降，肾小球滤过率降低，出现少尿或无尿。

　　常见原因有脱水、呕吐、腹泻、外科手术大出血、烧伤、休克、严重心律失常及心力衰竭等。

　　2.肾性肾衰竭

　　各种肾实质病变所导致的肾衰竭，或由于肾前性肾衰竭未能及时去除病因、病情进一步发展所致，是儿科最常见的肾衰竭的原因。

　　(1)肾小球疾患：急性肾炎、急进性肾炎、狼疮性肾炎、紫癜性肾炎等。

　　(2)肾小管疾患：长时间肾缺血(如手术、大出血、休克)或肾毒性物质(如汞、砷、氨基糖苷类药物)直接作用于肾脏所致。

　　(3)肾间质疾患：主要由感染和药物过敏引起肾小管和间质损害，常见于急性肾小管间质性肾炎、急性肾盂肾炎等。

　　3.肾后性肾衰竭

　　任何原因引起的尿路梗阻致肾盂积水、肾实质损伤，

　　如先天性尿路畸形、输尿管狭窄、肾结石、肾结核、磺胺结晶等。

　　(二)临床表现

　　少尿型肾衰 分三期：

　　(1)少尿期：一般持续1～2周，持续时间越长，肾损害越重，持续少尿超过15日，或无尿超过10日者预后不良。此期主要表现有：

　　①水钠潴留：表现为全身水肿、高血压、肺水肿、脑水肿和心力衰竭;

　　②电解质紊乱：常表现为“3高3低”，即高钾、高磷、高镁，低钠、低钙、低氯血症，其中高钾血症多见;

　　③代谢性酸中毒：表现为嗜睡、乏力、呼吸深长、口唇樱桃红色等;

　　④尿毒症：出现全身各系统症状，消化系统主要是食欲减退、呕吐、腹泻等，神经系统表现意识障碍、焦躁、抽搐、昏迷等，心血管系统表现为高血压、心律失常和心力衰竭等，血液系统表现为贫血、出血倾向等;

　　⑤感染，是急性肾衰竭最常见的并发症，以呼吸道和泌尿道感染多见，致病菌以金黄色葡萄球菌和革兰阴性杆菌最多见。

　　(2)多尿期：少尿期后尿量逐渐增多，一般持续1～2周(长者可达1个月)。此期由于大量排尿，可出现脱水、低钠及低钾血症，免疫力降低易感染。

　　(3)恢复期：多尿期后肾功能逐渐恢复，血尿素氮及肌酐逐渐恢复正常。一般肾小球滤过功能恢复较快，肾小管功能恢复较慢。

　　(三)辅助检查

　　1.尿液检查 有助于鉴别肾前性和肾性肾衰竭。

　　2.血生化检查 监测电解质浓度变化及血肌酐和尿素氮。

　　3.肾影像学检查 了解肾的解剖、肾血流量、肾小球和肾小管功能。

　　4.病因诊断及分析-肾活检。

　　(四)治疗原则

　　治疗原则是去除病因，治疗原发病，减轻症状，改善肾功能及防治并发症。

　　1.少尿期治疗

　　①严格控制水和钠的入量;②调整热量的供给，早期只给糖类，可减少机体自身蛋白分解和酮体产生;③纠正酸中毒及电解质紊乱，及时处理高钾血症;④并发症的治疗，如高血压、心力衰竭等的治疗。

　　2.多尿期治疗 ①低钾血症的矫治;②水和钠的补充。

　　3.控制感染 因感染是病人死亡的常见原因，故预防感染。

　　4.透析治疗 早期透析可降低死亡率，可酌情选用血液透析或腹膜透析。

　　(五)护理措施

　　1.维持体液平衡

　　(1)控制液体的入量，坚持“量入为出”的原则。

　　每日液量=尿量+异常丢失+不显性失水-内生水，无发热患儿每日不显性失水为300ml/m2，体温每升高1℃不显性失水增加75ml/m2，内生水在非高分解代谢状态为250～350ml/m2。

　　(2)准确记录24小时出入液量，包括口服和静脉输入的液量、尿量、异常丢失量。

　　(3)每日定时测体重。

　　2.保证营养均衡

　　少尿期限制水、钠、钾、磷、蛋白质的入量，供给足够的热量，

　　蛋白质控制在每日0.5～1.Og/kg，以优质蛋白为佳，如肉类、蛋类、奶类等;

　　透析治疗时因丢失大量蛋白质，故不需限制蛋白入量;

　　长期透析时可输新鲜血浆、水解蛋白、氨基酸等。

　　3.密切观察病情

　　注意观察生命体征的变化，及时发现心力衰竭、电解质紊乱及尿毒症等的早期表现，及时与医生联系。

　　当血钾>6.5mmol/L时为危险界限，应积极处理，可用5%碳酸氢钠溶液每次2ml/kg静脉注射;

　　给10%葡萄糖酸钙溶液10ml静滴;

　　高渗葡萄糖和胰岛素(每3～4g葡萄糖配1U胰岛素);

　　透析，血液透析可在1～2小时内使血钾降至正常范围，腹膜透析则需4～6小时。

　　男，9岁。进行性少尿4天。既往体健。查体：BP150/90mmHg，心率120次/分，双下肢水肿。血BUN 18.9mmol/L，Scr655.6μmol/L。动脉血气分析：pH7.31，PaO265mmHg，PaCO233mmHg，BE-8.5mmol/L。急需采取的最主要治疗措施是

　　A.透析治疗

　　B.利尿治疗

　　C.降压治疗

　　D.口服泼尼松

　　E.纠正酸中毒

　　【正确答案】A

　　男，12岁。镜下血尿伴蛋白尿3年。辅助检查：尿RBC20～25/HP，为异形红细胞，尿蛋白定量1.5g/d，血肌酐90μmol/L，B超示双肾大小正常。为明确诊断需要进一步采取的检查是

　　A.肾活检

　　B.尿培养

　　C.肾盂造影

　　D.ANCA

　　E.腹部X线平片

　　【正确答案】A