第十四章　常见急症患儿的护理

　　配套练习：

　　儿科护理学2019年初级护师考试试题：常见急症患儿的护理1

　　儿科护理学2019年初级护师考试试题：常见急症患儿的护理2

　　儿科护理学2019年初级护师考试试题：常见急症患儿的护理3

　　第三节　急性呼吸衰竭

　　急性呼吸衰竭是指各种累及呼吸中枢或呼吸器官的疾病导致肺氧合障碍和(或)肺通气不足，

　　影响气体交换，引起低氧血症和(或)高碳酸血症，

　　并由此产生一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。

　　临床上根据血气分析结果将呼吸衰竭分为两种类型，即Ⅰ型和Ⅱ型。

　　(一)病因及发病机制

　　1.中枢性 因呼吸中枢病变，呼吸运动发生障碍，通气量明显减少所致。常见于颅内感染、出血、脑损伤、脑肿瘤、颅内压增高等。

　　2.周围性 因呼吸器官的严重病变或呼吸肌麻痹，同时发生通气与换气功能障碍所致。常见于喉头水肿、气管炎、肺炎、肺不张、肺水肿、肺气肿及支气管异物等，另外呼吸肌麻痹、胸廓病变、气胸及胸腔积液等也可致病。

　　中枢性和周围性呼吸衰竭

　　机体缺氧、二氧化碳潴留和呼吸性酸中毒

　　脑水肿、心肌收缩无力和心排出量减少、血压下降、肾衰竭

　　进一步加重缺氧和酸中毒

　　(二)临床表现

　　主要是呼吸系统表现和低氧血症及高碳酸血症的表现。

　　1.呼吸系统表现

　　周围性呼吸衰竭主要表现为呼吸频率改变及辅助呼吸肌活动增强的表现，如频率加快、鼻翼扇动、三凹征等。

　　中枢性呼吸衰竭主要表现为呼吸节律紊乱，如潮式呼吸、叹息样呼吸及下颌呼吸等，甚至发生呼吸暂停。

　　2.低氧血症表现

　　①发绀：以口唇、口周及甲床等处较为明显，但在严重贫血(Hb<50g/L)时可不出现发绀;

　　②消化系统：可出现腹胀甚至肠麻痹;

　　③循环系统：早期心率增快、血压升高，心排出量增加;严重时可出现心律失常，甚至发生心力衰竭或心源性休克等;

　　④泌尿系统：尿中可出现蛋白、红细胞、白细胞及管型，有少尿或无尿，甚至肾衰竭;

　　⑤神经系统：早期烦躁、易激惹、视力模糊，继之出现神经抑制症状，如神志淡漠、嗜睡;

　　⑥其他：有细胞代谢及电解质紊乱，如酸中毒及高钾血症等。

　　3.高碳酸血症表现

　　开始出现烦躁不安、出汗、摇头、意识障碍、皮肤潮红。

　　严重时出现惊厥、昏迷、视乳头水肿、呼吸性酸中毒等。

　　(三)辅助检查

　　血气分析：早期或轻症(Ⅰ型呼衰，即低氧血症型)，动脉氧分压(PaO2)≤50mmHg，动脉二氧化碳分压(PaCO2)正常;

　　晚期或重症(Ⅱ型呼衰，即低氧血症并高碳酸血症型)，动脉氧分压(PaO2)≤ 50mmHg，二氧化碳分压(PaCO2)≥50mmHg(6.65kPa)。

　　(四)治疗原则

　　治疗的基本原则：促进氧气摄取和二氧化碳排出，纠正酸、碱失衡及电解质紊乱，维持重要器官(心、脑、肺、肾)的功能及预防感染。

　　1.病因治疗及防治感染 查明原因及诱因及时处理;选用敏感的抗生素。

　　2.改善呼吸功能 保持呼吸道通畅，给氧。

　　3.纠正酸碱失衡和电解质紊乱 静脉输液补充热量、水及电解质。

　　4.维持心、脑、肺、肾功能 给呼吸兴奋剂、强心剂及血管活性药物、脱水药、利尿药、肾上腺糖皮质激素及人工辅助呼吸。

　　(五)护理措施

　　1.改善呼吸功能

　　(1)正确安排患儿休息：

　　①立即将患儿送入抢救监护室;

　　②取半卧位或坐位休息，以利于膈肌活动，使肺活量增加;

　　③患儿衣服应宽松，被褥要松软、轻、暖，以减轻对呼吸运动的限制，增加舒适感。

　　(2)保持呼吸道通畅：

　　①指导并鼓励清醒患儿用力咳嗽;对咳嗽无力患儿，轻拍胸、背部，使分泌物易于排出;

　　②按医嘱给予超声雾化吸入，一般每日3～4次，每次15分钟左右，也可按医嘱在雾化器内加入解痉、化痰和消除炎症的药物，以利于排痰和通气;

　　③必要时(如无力咳嗽、昏迷、气管插管或切开等)用吸痰器吸痰，因频繁的抽吸可刺激黏液产生，故吸痰不可过频，一般每2小时1次，且吸痰前要充分给氧，吸痰时动作轻柔，负压不宜过大，吸痰时间不宜过长，吸痰后要做肺部听诊，以观察吸痰效果;

　　④应用氨茶碱、地塞米松解除支气管痉挛。

　　(3)按医嘱合理用氧：

　　①选择合适的吸氧方式，一般选择鼻导管法、面罩或头罩法等，若需要长期吸氧者最好选用鼻塞法、面罩法及头罩法，因这些方式对患儿刺激小，上述吸氧方式效果不佳时可考虑持续正压给氧。

　　②氧流量及氧浓度，一般鼻导管法为每分钟0.5～1L，氧浓度不超过40%;

　　新生儿或鼻腔分泌物多者，可用面罩、鼻塞、头罩或氧帐，头罩给氧者，氧流量为每分钟2～4L，氧浓度为50%～60%;

　　严重缺氧紧急抢救时，氧浓度可大于60%或用100%的纯氧，但持续时间以不超过4～6小时为宜。

　　③氧疗期间定时做血气分析进行监护，一般要求氧分压在65～85mmHg为宜。

　　④给氧注意事项：

　　操作前应先清除鼻内分泌物;

　　吸氧过程中应经常检查导管是否通畅(可取出鼻导管将其插入水中观察有无气泡);

　　湿化瓶内蒸馏水应每日更换1次;

　　氧浓度不宜过高，持续时间不宜过长，以免发生晶体后纤维增生症造成失明;

　　让氧气通过加温至37℃的湿化液使氧气加温、加湿。

　　(4)按医嘱用呼吸中枢兴奋药物：呼吸停止的患儿可按医嘱用尼可刹米、洛贝林等药物，因该药安全范围小，过量易致惊厥，故用药后应观察患儿有无烦躁不安、反射增强、局部肌肉抽搐等表现，及时通知医生处理。

　　(5)保证营养供给：营养支持对危重患儿有极其重要的作用，应供给足够热量，昏迷患儿可给予鼻饲或静脉营养。

　　2.维持有效呼吸

　　(1)进行人工呼吸：对呼吸即将停止或已经停止且不具备抢救条件时，应立即进行胸外心脏按压或人工呼吸。

　　(2)协助气管插管并做好插管护理：

　　①插管前先准备好全套插管用具，根据患儿年龄选择适宜的插管(一般插管外径约相当于患儿的小手指粗细);在操作前要充分予以吸氧和将胃内容物抽空。

　　②操作时密切监测患儿呼吸、循环等情况。

　　③插管后按医嘱给氧，密切观察患儿呼吸情况并记录。必须定时吸痰，一般每小时1次，吸痰前先滴入气管2～5ml生理盐水，并轻拍胸、背部，使盐水与黏痰混合易于吸出;

　　每次吸痰时间不宜超过15秒，全部过程严格执行无菌操作;因插管可损伤鼻腔和喉部组织，故时间不宜过长，一般经鼻腔插管不超过2～5日，以免导致环状软骨狭窄;

　　经口腔插管不宜超过48小时，以免引起喉头水肿。

　　(3)协助气管切开并做好护理：

　　小婴儿尽量不采用气管切开，因手术创伤大，并发症较多，且易使病程拖延。

　　对病情危重，经气管插管时间过久而病情未见好转者，或需用呼吸机治疗者均需采用。

　　气管切开的护理同气管插管，但更需注意消毒隔离及严格无菌操作。

　　(4)做好人工辅助呼吸的护理：

　　①按医嘱根据患儿血气分析结果调整各项参数，每小时检查1次并记录。

　　②注意观察患儿的胸廓起伏、神态、面色、周围循环等，防止通气不足或通气过度。通气不足表现为患儿自主呼吸与呼吸机不同步，通气过度可引起血压下降、抽搐等碱中毒表现;观察有无堵管或脱管现象。

　　③经常消毒呼吸机管道，用甲醛熏蒸或苯扎溴铵浸泡，每日1次。

　　④保持呼吸道通畅，为患儿翻身、拍背、吸痰等。

　　⑤做好撤离呼吸机前的准备，如自主呼吸锻炼(即逐渐减少强制呼吸的次数，或逐渐减少压力的水平，或每日停用呼吸机数次，并逐渐延长停用时间)，在撤离前要备好抢救物品，停用呼吸机后密切观察患儿呼吸、循环等生命体征。

　　重症肺炎因二氧化碳潴留导致酸碱平衡紊乱，可发生

　　A.代谢性酸中毒

　　B.呼吸性酸中毒

　　C.代谢性碱中毒

　　D.呼吸性碱中毒

　　E.混合性酸中毒

　　【正确答案】B