第十三章　小儿结核病的护理

　　本章配套试题：

　　儿科护理学2019年初级护师章节练习：小儿结核病的护理1

　　儿科护理学2019年初级护师章节练习：小儿结核病的护理2

　　儿科护理学2019年初级护师章节练习：小儿结核病的护理3

　　第四节　结核性脑膜炎

　　结核性脑膜炎简称结脑，是结核菌侵犯脑膜所引起的炎症，常为血行播散所致的全身性粟粒性结核病的一部分，是小儿结核病中最严重的类型。常在结核原发感染后1年内发生，初染结核3～6个月最易发生结脑。婴幼儿多见，四季均可发病，但以冬、春季为多。

　　多见于3岁以内婴幼儿。

　　若诊断不及时和治疗不当，病死率及后遗症的发生率仍较高，并发脑积水-脑疝死亡。

　　小儿结核病中最严重的类型=结脑

　　小儿结核病中最常见的类型=原发型

　　(一)病因及发病机制

　　结脑的病原菌为人型或牛型结核杆菌。结脑为全身粟粒型结核的一部分，由于小儿血-脑屏障功能差，中枢神经系统发育不成熟，免疫功能不完善，入侵的结核菌易经血行播散，由肺或骨结核等播散而来。

　　结核菌使软脑膜呈弥漫性特异性改变，在大脑、小脑、脑底部及沿血管形成多发结核结节;蛛网膜下腔积聚大量炎性渗出物，尤以脑底部最为明显，易引起脑神经损害和脑脊液循环受阻。脑血管亦呈炎性改变，严重者致脑组织缺血、软化出现瘫痪。

　　(二)临床表现 多缓慢起病，婴儿可以骤起高热、惊厥发病，典型临床表现分3期：

　　1.早期(前驱期)

　　约1～2周，主要症状为小儿性格改变，

　　婴儿则表现为蹙眉皱额，或凝视、嗜睡，或发育迟滞等。

　　结核中毒症状、头痛。

　　少言、懒动、易倦、喜哭、易怒;

　　2.中期(脑膜刺激期)

　　约1～2周，因颅内压增高致剧烈头痛、喷射性呕吐、嗜睡或烦躁不安、惊厥等。

　　出现明显脑膜刺激征，颈项强直，凯尔尼格征(Kernig征)、布鲁津斯基征(Brudzinski征)阳性。

　　幼婴则以前囟饱满为主，表现为前囟膨隆、颅缝裂开。

　　此期可出现颅神经障碍，最常见者为面神经瘫痪。

　　鸭(压)吃(刺)面

　　小儿结核性脑膜炎早期主要临床表现是

　　A.脑膜刺激征阳性

　　B.急性高热伴剧烈呕吐

　　C.性格改变

　　D.出现惊厥

　　E.昏睡伴意识朦胧

　　【正确答案】C

　　【答案解析】小儿结核性脑膜炎(前驱期)1～2周，主要症状为小儿性格改变，如少言、懒动、易倦、烦躁、易怒等。可有发热、纳差、盗汗、消瘦、呕吐、便秘(婴儿可为腹泻)等。年长儿可自诉头痛，多轻微或非持续性，婴儿则表现为蹙眉皱额，或凝视、嗜睡，或发育迟滞等。

　　3.晚期(昏迷期)

　　约1～3周，以上症状逐渐加重，由意识朦胧，半昏迷继而昏迷。

　　阵挛性或强直惊厥频繁发作，最终因颅内压急剧增高致脑疝致呼吸及心血管中枢麻痹而死亡。

　　昏迷

　　提示结核性脑膜炎进入晚期的临床表现是

　　A.昏迷、频繁惊厥

　　B.脑膜刺激征

　　C.颅神经障碍

　　D.性格改变

　　E.肢体瘫痪或偏瘫

　　【正确答案】A

　　【答案解析】结核性脑膜炎晚期(昏迷期)约1～3周，症状逐渐加重，由意识蒙咙、半昏迷继而昏迷。阵挛性或强直性惊厥频繁发作。患儿极度消瘦，呈舟状腹。常出现水、电解质代谢紊乱。最终因颅内压急剧增高导致脑疝致使呼吸及心血管运动中枢麻痹而死亡。

　　(三)辅助检查

　　1.脑脊液检查 对本病的诊断极为重要

　　常规检查：脑脊液压力增高，外观无色透明或呈毛玻璃样，静置12～24小时后，可有蜘蛛网状薄膜形成，取之涂片检查，可查到结核菌。结核杆菌检出率较高。白细胞数多为50×106/L～500×106/L，分类以淋巴细胞为主，淋巴细胞占0.70～0.80，糖和氯化物均降低为结脑的典型改变。一般为1.0～3.0g/L。

　　脑脊液查到结核菌是诊断结脑最可靠依据。

　　2.胸部X线检查 85%的结脑患儿的胸片有结核病改变，其中90%为活动性肺结核。胸片证实有血行播散对确诊结脑有重要意义。

　　3.结核菌素试验 结核菌素试验阳性对诊断很有帮助，但高达50%的结脑患儿结核菌素试验可呈阴性反应。

　　并发症及后遗症

　　最常见的并发症为脑积水、脑实质损害、脑出血及颅神经障碍。

　　(四)治疗原则 主要抓住两个重点环节：一是抗结核治疗;二是降低颅内压。

　　1.一般疗法

　　2.抗结核治疗 联合应用易透过血-脑屏障的抗结核杀菌药物，分阶段治疗。

　　(1)强化治疗阶段：联合使用INH+RFP+PZA+SM。疗程3～4个月。

　　(2)巩固治疗阶段：继用INH，RFP或EMB。RFP或EMB 9～12个月。抗结核药物总疗程不少于12个月，或待脑脊液恢复正常后继续治疗6个月。

　　3.降低颅高压

　　(1)脱水剂：常用20%甘露醇。应于30分钟内快速静脉滴注。

　　(2)利尿剂：乙酰唑胺一般于停用甘露醇前1～2天加用该药。

　　(3)侧脑室穿刺引流：适用于急性脑积水而其它降颅压措施无效或疑有脑疝形成时。

　　(4)腰穿减压及鞘内注药：根据颅内压情况，适当放出一定量脑脊液以减轻颅内压;3岁以上每次注入INH20～50mg及地塞米松2mg。

　　(5)分流手术：对急性脑积水或慢性脑积水急性发作者，用药物降颅压无效或疑有脑疝者，为彻底解决颅高压问题，可考虑做侧脑室小脑延髓池分流术。

　　4.糖皮质激素(肾上腺皮质激素)

　　能抑制炎症渗出从而降低颅内压，可减轻中毒症状及脑膜刺激症状，有利于脑脊液循环，并可减少粘连，从而减轻或防止脑积水的发生。常用泼尼松，疗程8～12周。

　　5.对症治疗

　　(1)惊厥的处理：首选安定。

　　(五)护理措施

　　1.密切观察病情变化

　　(1)观察体温、脉搏、呼吸、血压、神志、惊厥、双瞳大小及对光反应情况等，早期发现颅内高压或脑疝，以便于及时采取抢救措施。

　　(2)患儿应绝对卧床休息，保持室内安静，护理操作尽量集中进行，减少对患儿的刺激。在惊厥发作时齿间应置牙垫，防舌咬伤，并防惊厥时坠床跌伤。

　　(3)遵医嘱使用肾上腺皮质激素、脱水药、利尿药和呼吸兴奋剂。配合医师为患儿做腰椎穿刺，颅压高时腰椎穿刺应在应用脱水药半小时后进行，腰穿后去枕平卧4～6小时，以防头痛。

　　2.保持呼吸道通畅 对有呼吸功能障碍的患儿，应保持呼吸道通畅，取侧卧位，以免仰卧舌根后坠堵塞喉头。松解衣领，及时清除口鼻咽喉分泌物及呕吐物，防误吸窒息或发生吸入性肺炎。

　　必要时吸氧，或进行人工辅助呼吸。

　　3.皮肤、黏膜的护理 防止压疮和继发感染，保持床单干燥、整洁。大小便后及时更换尿布，清洗臀部。呕吐后及时清除颈部、耳部残留的物质。昏迷及瘫痪患儿，每2小时翻身、拍背1次。骨突处垫气垫或软垫，防止长期固定体位、局部血循环不良，产生压疮和坠积性肺炎。昏迷时眼不能闭合者，可涂眼膏并用纱布覆盖，保护角膜。每日清洁口腔2～3次，以免因呕吐致口腔不洁细菌繁殖，或并发吸入性肺炎。

　　4.做好饮食护理，保持水、电解质平衡　评估患儿的进食及营养状况，为患儿提供高热量、高蛋白质及富含维生素、易消化的食物，以增强机体抗病能力。进食宜少量多餐，耐心喂养。对昏迷不能吞咽者，可鼻饲和由静脉补液，维持水、电解质平衡。鼻饲时压力不宜过大，以免呕吐，吞咽功能恢复后，应尽快停用鼻饲。

　　5.心理护理。

　　6.健康教育。

　　必考点总结：

　　①病因-急性粟粒性肺结核。

　　②临床表现-早期性格改变，中期鸭吃面，晚期昏迷。

　　③辅助检查-首选脑脊液。

　　④治疗原则-4HRZS/8HR。

　　⑤并发症-脑积水、面瘫。

　　(1～4题共用题干)

　　1.男孩，6岁。因发热2周，头痛伴呕吐3天，惊厥1次入院。疑诊结核性脑膜炎。

　　确诊该病的最主要辅助检查是

　　A.脑脊液中找到结核杆菌

　　B.结核菌素试验阳性

　　C.头颅CT示脑室扩大、脑实质改变

　　D.脑脊液蛋白增高、糖、氯化物降低

　　E.脑脊液外观呈毛玻璃样

　　【正确答案】A

　　【答案解析】脑脊液中找到结核杆菌即可确诊为结核性脑膜炎。

　　2.确诊后，强化治疗阶段的最佳方案是：

　　A.INH+RPF+SM+EMB

　　B.INH+RFP+PZA

　　C.INH+RFP+PZA+SM

　　D.INH+RFP+EMB

　　E.INH+RFP+SM

　　【正确答案】C

　　【答案解析】早期抗结核治疗甚为重要。目前主张分两阶段进行化疗，即强化治疗阶段和维持治疗阶段，此方案可提高疗效。在强化治疗阶段，即给予强有力的四联杀菌药物如INH、RFP、PZA及SM。

　　3.入院次日，患儿突然心率增快，呼吸节律不整，双瞳孔不等大，错误的处理是：

　　A.腰椎穿刺减压

　　B.甘露醇静滴

　　C.糖皮质激素静注

　　D.侧脑室引流

　　E.利尿剂静注

　　【正确答案】A

　　【答案解析】患儿心率增快，呼吸节律不整，双瞳孔不等大提示有脑疝出现，这时如果腰椎穿刺减压可造成患儿脑疝的加重。

　　4.抗结核治疗中如使用泼尼松，其疗程是

　　A.2～3周

　　B.3～6周

　　C.6～8周

　　D.8～12周

　　E.3～6个月

　　【正确答案】D

　　【答案解析】肾上腺皮质激素可迅速减轻结核中毒症状，抑制炎症渗出，改善毛细血管通透性，减轻脑水肿，降低颅内压，且可减轻粘连预防脑积水的发生。常用泼尼松，疗程8～12周。

　　患儿3岁，因发热、呕吐15天住院。查体：嗜睡状，营养差，颈抵抗(+)，右侧鼻唇沟变浅，右眼闭合不全，心肺腹部未见异常，巴氏征(+)。脑脊液：外观毛玻璃样，蛋白0.8g/L，糖1.24mmol/L，氯化物100mmoL/L，白细胞160×106/L，多核45%，单核55%。

　　1.护理诊断应是

　　A.化脓性脑膜炎

　　B.病毒性脑膜炎

　　C.结核性脑膜炎

　　D.中毒性脑病

　　E.隐球菌脑膜炎

　　【正确答案】C

　　【答案解析】①患儿发病年龄小，3岁：②起病缓慢半个月;③主症发热、呕吐;④体征：脑膜刺激征、面神经麻痹，支持结核性脑膜炎诊断;⑤脑脊液检查：外观毛玻璃样，蛋白升高达0.89/L，糖和氯化物减少，白细胞增多，以单核为主，符合结核性脑膜炎诊断。鉴别诊断：①化脓性脑膜炎：脑病理改变主要在脑顶部，少有颅底颅神经侵犯。脑脊液检查：外观混浊，白细胞增多明显，以多核为主。⑦病毒性脑膜炎：脑脊液检查，外观清，蛋白稍高，糖和氯化物正常。③隐球菌脑膜炎：起病更缓慢，自发缓解、加重。病程比结核性脑膜炎长，颅压严重增高，脑脊液检查蛋白、细胞分离。④中毒性脑病：有原发感染病变。治疗INH+RFP+SM+PZA四种抗结核药物联合治疗，疗程l年。泼尼松疗程8～12周。降颅压首选20%甘露醇，每次1～2g/kg，静推。