第十三章　小儿结核病的护理

　　本章配套试题：

　　儿科护理学2019年初级护师章节练习：小儿结核病的护理1

　　儿科护理学2019年初级护师章节练习：小儿结核病的护理2

　　儿科护理学2019年初级护师章节练习：小儿结核病的护理3

　　第一节　总论

　　结核病是由结核杆菌引起的一种慢性传染病，各个脏器均可受累，结核病是小儿时期的重要传染病。

　　其中以原发型肺结核最常见，严重病例可引起血行播散，发生粟粒型结核或结核性脑膜炎，后者是小儿结核病引起死亡的主要原因。

　　病因

　　病原学

　　结核菌属于分枝杆菌属，具抗酸性，为需氧菌，革兰染色阳性，抗酸染色呈红色。

　　人型是人类结核病的主要病原体。其次为牛型结核杆菌。结核杆菌对外界的抵抗力较强，在阴湿处可生存5个月以上，冰冻1年半仍保持活力，但经65℃30分钟或干热100℃20分钟即可灭活。痰液内结核杆菌用5%苯酚或20%漂白粉处理须经24小时才能被杀灭，将痰吐在纸上直接焚烧是最简单的灭菌方法。

　　发病机制

　　小儿初次感染结核菌是否发展成为结核病，取决于细菌的毒力、数量和机体的免疫力。

　　细胞免疫

　　小儿对结核菌及其代谢产物具有较高的敏感性，机体初次感染结核菌4～8周后，通过致敏的T淋巴细胞产生迟发型变态反应(Ⅳ型变态反应)，此时如用结核菌素做皮肤试验可出现阳性反应，同时产生一些如疱疹性结膜炎、皮肤结节性红斑、一过性多发性关节炎等变态反应性表现。

　　结核病的发病情况变态反应的强弱起重要作用。变态反应弱时，如在细胞免疫缺陷病时则结核病发病较多，病情较重，死亡率高。变态反应中等强度，病变局限。如病灶内结核菌多、毒力大，变态反应过分强烈时，表现为干酪样坏死或结核播散。

　　流行病学

　　1.传染源 开放性肺结核患者是主要传染源。

　　2.途径 呼吸道为主要传染途径，飞沫传播。

　　小儿吸入带结核菌的飞沫或尘埃后即可引起感染，形成肺部原发病灶。亦可经消化道传播，如饮用未经消毒的牛奶或污染了结核菌的其他食物，经皮肤或胎盘传染者极少。小儿感染后是否发病主要取决于两方面：结核菌的毒力与数量及机体抵抗力的强弱。新生儿对结核菌非常易感。生活贫困、居住拥挤、营养不良、社会经济落后等是人群结核病高发的原因。

　　结核菌素试验

　　小儿受结核感染4～8周后，做结核菌素试验即呈阳性反应。

　　结素反应属于迟发型变态反应。

　　结核菌素试验

　　1.试验方法：

　　A.试剂：结核菌纯蛋白衍化物(PPD)

　　B.剂量：一般用0.1ml(每0.1ml含5个结核菌素单位)

　　C.注射部位：左前臂掌侧中下1/3交界处皮内注射成直径6～10mm的皮丘

　　D.结果判断：48～72小时局部皮肤硬结横一纵径平均值判断其反应强度

　　E.判断标准 ★ ★

　　若患儿有疱疹性结膜炎、结节性红斑或一过性多发性结核过敏性关节炎，宜用1结核菌素单位的PPD试验，以防局部过度反应及可能引起的体内病灶反应。

　　PPD红肿硬结面积为18mm，你应判断

　　A.(-)

　　B.(+)

　　C.(++)

　　D.(+++)

　　E.(++++)

　　【正确答案】C

　　【答案解析】

　　2.临床意义：

　　1)阳性反应：

　　A.接种过卡介苗;

　　B.婴幼儿、未种卡介苗而呈阳性表示有新的结核病灶，年龄愈小活动性结核可能性愈大;

　　C.年长儿无明显临床症状、一般阳性反应，表示有过结核感染;

　　D.强阳性反应：活动性结核病;

　　E.由阴性反应转为阳性反应或反应强度由原来<10mm增至>10mm以上，且增幅>6mm时示有新近感染。

　　2)阴性反应：

　　A.未有过结核感染;

　　B.初次感染4～8周内(结核变态反应前期★);

　　C.技术误差或试剂失效;

　　D.机体免疫反应受抑制出现的假阴性反应，如危重结核病★急性传染病★如麻疹、水痘、风疹、百日咳等;

　　E.使用激素和其他免疫抑制剂时★免疫缺陷病★重度营养不良★等细胞免疫功能低下者。

　　假阴性

　　初次感染4～8周内;

　　如危重结核病★;

　　急性传染病★如麻疹、水痘、风疹、百日咳等;

　　使用激素和其他免疫抑制剂时★;

　　免疫缺陷病★;

　　重度营养不良★。

　　接种卡介苗后与自然感染阳性反应的区别

　　结核菌素试验下列哪项不正确

　　A.皮内注射0.1mlPPD

　　B.48～72小时看结果

　　C.注射部位为左前臂掌侧面中、下1/3交界处

　　D.注射部位左上前臂三角肌下缘

　　E.测局部硬结范围，取纵横两者平均直径判断强度

　　【正确答案】D

　　【答案解析】注射部位为左前臂掌侧面中、下1/3交界处，选项D描述错误。

　　PPD试验假阴性常见于

　　A.患麻疹3个月后

　　B.急性粟粒性肺结核

　　C.接种卡介苗8周后

　　D.患支气管肺炎时

　　E.未接种卡介苗

　　【正确答案】B

　　【答案解析】假阴性：

　　初次感染4～8周内;

　　如危重结核病;

　　急性传染病如麻疹、水痘、风疹、百日咳等;

　　使用激素和其他免疫抑制剂时;

　　免疫缺陷病;

　　重度营养不良。

　　对未接种卡介苗者，结核菌素试验阳性的解释，最准确的是

　　A.曾感染结核分枝杆菌

　　B.曾接触肺结核患者

　　C.处于结核病的活动期

　　D.体液免疫功能正常

　　E.已获得对结核感染的免疫力

　　【正确答案】C

　　【答案解析】婴幼儿、未种卡介苗而呈阳性表示有新的结核病灶，年龄愈小活动性结核可能性愈大。

　　患儿，男，2岁。出生时接种过卡介苗，此次因肺炎入院。作PPD，72小时后硬结直径20mm，红晕直径30mm，持续7天后仍留有色素，其最大可能是

　　A.接种卡介苗后反应

　　B.活动性结核病

　　C.局部注射后感染

　　D.免疫力增强记忆反应

　　E.其他分枝杆菌交叉感染

　　【正确答案】B

　　【答案解析】

　　强阳性反应：活动性结核病。

　　实验室检查

　　1.结核杆菌检查 从痰、胃液(婴幼儿可抽取空腹胃液)、脑脊液、浆膜腔液中找到结核杆菌是重要的确诊手段。

　　2.血沉 多增快，结合临床表现及X线检查可协助判断结核病的活动性。

　　诊断TB最特异的方法-PPD实验。

　　免疫学诊断及生物学基因诊断 可用酶联免疫吸附试验、聚合酶链反应等方法对病人血清、脑脊液、浆膜腔液进行检测。