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2019年初级护师考试儿科护理学重点第十二章第六节

来源 :中华考试网 2018-11-05

  第六节 中毒型细菌性痢疾

  中毒性菌痢

  中毒型细菌性痢疾:病原以福氏志贺菌多见。

  中毒型细菌性痢疾是急性细菌性痢疾的危重型。起病急骤,突然高热、反复惊厥、嗜睡、迅速发生休克、昏迷。本型多见于2~7岁健壮儿童,病死率高,必须积极抢救。

  (一)病因及发病机制

  病原菌为痢疾杆菌,属志贺菌属,革兰染色阴性。

  痢疾杆菌进入体内能否发病,一方面取决于病原菌的致病力的强弱和入侵的数量;另一方面取决于机体的抵抗力。

  痢疾杆菌致病性很强,可释放内毒素和外毒素,外毒素具有细胞毒性(可使肠黏膜细胞坏死)、神经毒性(吸收后产生神经系统表现)和肠毒性(使肠内分泌物增加)。

  血中儿茶酚胺等血管活性物质的增加致使全身小血管痉挛,引起急性循环障碍、DIC、重要脏器衰竭、脑水肿和脑疝。

  分型-增

  病原为志贺菌属革兰阴性杆菌,简称痢疾杆菌。根据其抗原构造的不同分为4个血清群:

  A群,痢疾志贺菌;

  B群,福氏志贺菌;

  C群,鲍氏志贺菌;

  D群,宋内志贺菌。我国以福氏志贺菌多见。

  (二)流行病学

  1.传染源 病人和带菌者,其中慢性病人和轻型病人是重要的传染源。

  2.传播途径 经粪-口途径传播,被粪便中病菌污染的食物、水或手,经口感染。

  3.易感人群 普遍易感,2~7岁体格健壮儿童多见。由于人感染后所产生的免疫力短暂且不稳定,因此易重复感染或复发。

  4.流行特点 本病遍布世界各地,发病率高低取决于当地经济情况、生活水平、环境卫生和个人卫生。全年均可发病,以夏、秋季为高峰。

  临床表现

  潜伏期多数为1~2天,短者数小时。

  起病急,发展快,高热可>40℃(少数不高),迅速发生呼吸衰竭、休克或昏迷;

  肠道症状多不明显甚至无腹痛与腹泻;

  也有在发热、脓血便(里急后重、粘液脓血便)后2~3天始发展为中毒型。

  不洁饮食史

  分型

  1.休克型(皮肤内脏微循环障碍型) 主要表现为感染性休克。以周围循环衰竭为主要表现。面色苍白、四肢厥冷、脉搏细速、血压下降、皮肤花纹。

  2.脑型(脑微循环障碍型) 因脑缺氧、水肿发生反复惊厥、昏迷,颅压增高,脑疝为主。呼吸衰竭死亡。较严重,病死率高。

  3.肺型(肺微循环障碍型) 又称呼吸窘迫综合征,以肺微循环障碍为主,病死率高。

  4.混合型 上述两型或三型同时或先后出现,是最为凶险的一型,病死率很高。

  实验室检查

  1.大便常规 病初可正常,以后出现脓血粘液便,镜检有成堆脓细胞、红细胞。

  2.大便培养 可分离出志贺菌属痢疾杆菌。

  3.外周血象 白细胞总数多增高至(10~20)×109/L以上。中性粒为主,见核左移。

  总结

  2~7岁健壮儿童,夏秋季节突起高热,伴反复惊厥、脑病和(或)休克表现者,均应考虑中毒型菌痢,可用肛拭子或灌肠取粪便镜检有大量脓细胞或红细胞可初步确诊。

  治疗

  病情凶险,必须及时抢救。

  (一)降温止惊:可综合使用物理、药物降温或亚冬眠疗法。惊厥不止者,可用地西泮。

  (二)治疗循环衰竭

  1.扩充血容量,纠正酸中毒,维持水与电解质平衡。

  2.改善微循环

  可用2:1等张含钠液或5%低分子右旋糖酐扩容和疏通微循环,用5%碳酸氢钠溶液纠正酸中毒。

  (三)防治脑水肿和呼吸衰竭

  保持呼吸道通畅,给氧。首选20%甘露醇降颅压。

  反复惊厥者可用地西泮、水合氯醛止惊或亚冬眠疗法,使用呼吸兴奋剂或辅以机械通气等。

  (四)抗菌治疗:通常选用两种痢疾杆菌敏感的抗生素静脉滴注。病情好转后改口服,疗程不短于5~7日,以减少恢复期带菌。

  一般首选-三代头孢

  护理措施

  1.高热的护理 卧床休息,监测体温,综合使用物理降温、药物降温,必要时给予亚冬眠疗法。使体温在短时间内降至37℃左右,防高热惊厥致脑缺氧、脑水肿加重。

  2.休克的护理 患儿取仰卧中凹,注意保暖,严密监测患儿生命体征,密切监测病情。建立有效的静脉通路。调节好输液速度,观察尿量并严格记录出入量。

  3.脑水肿和呼吸衰竭的护理 保持呼吸道通畅,给氧,备好气管插管及机械通气设备,积极配合抢救(见呼吸衰竭护理)。

  4.腹泻的护理 记录大便次数、性状及量。供给易消化流质饮食,多饮水,不能进食者静脉补充营养。

  5.预防感染的传播

  对饮食行业及托幼机构的工作人员应定期做大便培养,及早发现带菌者并积极治疗。

  对患儿采取肠道隔离至临床症状消失后1周或3次便培养阴性止。不吃变质不洁食物等。

  在细菌性痢疾流行期间,易感者口服多效价痢疾减毒活疫苗,保护可达85%~100%,免疫期维持6~12个月。

  必考点总结:

  ①病因-福氏志贺菌。

  ②临床表现-2~7岁健壮儿童,夏天,不洁饮食,立即高热,出现血压下降、休克、呼吸窘迫等。

  ③辅助检查-首选肛拭纸、确诊大便培养。

  ④治疗原则-抢救,抗菌三代头孢。

  中毒型细菌性痢疾多见于

  A.2~7岁体格健壮的小儿

  B.3~6个月体格健壮的婴幼儿

  C.低出生体重儿

  D.8~10岁营养状况较差的儿童

  E.12~14岁青春期儿童

  【正确答案】A

  男,5岁,于夏季突然出现高热,2小时后抽搐,面色灰暗,四肢凉,血压下降,心肺未见异常,脑膜刺激征阴性。

  最可能的护理问题为

  A.颅内出血

  B.结核性脑膜炎

  C.颅内肿瘤

  D.中毒性细菌性痢疾

  E.化脓性脑膜炎

  【正确答案】D

  女孩,4岁。夏季突然发病,高热4小时,T39.5℃,惊厥1次,无呕吐、腹泻。病前有可疑不洁饮食史,实验室检查:WBC21.0×109/L,N0.86。最可能的护理诊断是

  A.化脓性脑膜炎

  B.流行性脑脊髓膜炎

  C.流行性乙型脑炎

  D.热性惊厥

  E.中毒型细菌性痢疾

  【正确答案】E

  5岁男孩,发热1天,腹泻6~7天,为黏液性脓血便,腹痛伴里急后重,病前吃过未洗的黄瓜。大便常规:黏液便,红白细胞满视野,诊断为细菌性痢疾,其类型属于

  A.普通型

  B.轻型

  C.重型

  D.中毒型

  E.慢性型

  【正确答案】A

  5岁男孩,夏季高热1天,腹泻6~7次,为黏液性脓血便,腹痛伴里急后重,反复惊厥,逐渐出现昏睡、神志不清,病前吃过未洗的黄瓜,诊断为细菌性痢疾。其临床类型属于

  A.普通型

  B.轻型

  C.重型

  D.中毒型

  E.慢性型

  【正确答案】D

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