第六节　中毒型细菌性痢疾

　　中毒性菌痢

　　中毒型细菌性痢疾：病原以福氏志贺菌多见。

　　中毒型细菌性痢疾是急性细菌性痢疾的危重型。起病急骤，突然高热、反复惊厥、嗜睡、迅速发生休克、昏迷。本型多见于2～7岁健壮儿童，病死率高，必须积极抢救。

　　(一)病因及发病机制

　　病原菌为痢疾杆菌，属志贺菌属，革兰染色阴性。

　　痢疾杆菌进入体内能否发病，一方面取决于病原菌的致病力的强弱和入侵的数量;另一方面取决于机体的抵抗力。

　　痢疾杆菌致病性很强，可释放内毒素和外毒素，外毒素具有细胞毒性(可使肠黏膜细胞坏死)、神经毒性(吸收后产生神经系统表现)和肠毒性(使肠内分泌物增加)。

　　血中儿茶酚胺等血管活性物质的增加致使全身小血管痉挛，引起急性循环障碍、DIC、重要脏器衰竭、脑水肿和脑疝。

　　分型-增

　　病原为志贺菌属革兰阴性杆菌，简称痢疾杆菌。根据其抗原构造的不同分为4个血清群：

　　A群，痢疾志贺菌;

　　B群，福氏志贺菌;

　　C群，鲍氏志贺菌;

　　D群，宋内志贺菌。我国以福氏志贺菌多见。

　　(二)流行病学

　　1.传染源 病人和带菌者，其中慢性病人和轻型病人是重要的传染源。

　　2.传播途径 经粪-口途径传播，被粪便中病菌污染的食物、水或手，经口感染。

　　3.易感人群 普遍易感，2～7岁体格健壮儿童多见。由于人感染后所产生的免疫力短暂且不稳定，因此易重复感染或复发。

　　4.流行特点 本病遍布世界各地，发病率高低取决于当地经济情况、生活水平、环境卫生和个人卫生。全年均可发病，以夏、秋季为高峰。

　　临床表现

　　潜伏期多数为1～2天，短者数小时。

　　起病急，发展快，高热可>40℃(少数不高)，迅速发生呼吸衰竭、休克或昏迷;

　　肠道症状多不明显甚至无腹痛与腹泻;

　　也有在发热、脓血便(里急后重、粘液脓血便)后2～3天始发展为中毒型。

　　不洁饮食史

　　分型

　　1.休克型(皮肤内脏微循环障碍型)　主要表现为感染性休克。以周围循环衰竭为主要表现。面色苍白、四肢厥冷、脉搏细速、血压下降、皮肤花纹。

　　2.脑型(脑微循环障碍型)　因脑缺氧、水肿发生反复惊厥、昏迷，颅压增高，脑疝为主。呼吸衰竭死亡。较严重，病死率高。

　　3.肺型(肺微循环障碍型)　又称呼吸窘迫综合征，以肺微循环障碍为主，病死率高。

　　4.混合型 上述两型或三型同时或先后出现，是最为凶险的一型，病死率很高。

　　实验室检查

　　1.大便常规 病初可正常，以后出现脓血粘液便，镜检有成堆脓细胞、红细胞。

　　2.大便培养 可分离出志贺菌属痢疾杆菌。

　　3.外周血象 白细胞总数多增高至(10～20)×109/L以上。中性粒为主，见核左移。

　　总结

　　2～7岁健壮儿童，夏秋季节突起高热，伴反复惊厥、脑病和(或)休克表现者，均应考虑中毒型菌痢，可用肛拭子或灌肠取粪便镜检有大量脓细胞或红细胞可初步确诊。

　　治疗

　　病情凶险，必须及时抢救。

　　(一)降温止惊：可综合使用物理、药物降温或亚冬眠疗法。惊厥不止者，可用地西泮。

　　(二)治疗循环衰竭

　　1.扩充血容量，纠正酸中毒，维持水与电解质平衡。

　　2.改善微循环

　　可用2：1等张含钠液或5%低分子右旋糖酐扩容和疏通微循环，用5%碳酸氢钠溶液纠正酸中毒。

　　(三)防治脑水肿和呼吸衰竭

　　保持呼吸道通畅，给氧。首选20%甘露醇降颅压。

　　反复惊厥者可用地西泮、水合氯醛止惊或亚冬眠疗法，使用呼吸兴奋剂或辅以机械通气等。

　　(四)抗菌治疗：通常选用两种痢疾杆菌敏感的抗生素静脉滴注。病情好转后改口服，疗程不短于5～7日，以减少恢复期带菌。

　　一般首选-三代头孢

　　护理措施

　　1.高热的护理 卧床休息，监测体温，综合使用物理降温、药物降温，必要时给予亚冬眠疗法。使体温在短时间内降至37℃左右，防高热惊厥致脑缺氧、脑水肿加重。

　　2.休克的护理 患儿取仰卧中凹，注意保暖，严密监测患儿生命体征，密切监测病情。建立有效的静脉通路。调节好输液速度，观察尿量并严格记录出入量。

　　3.脑水肿和呼吸衰竭的护理 保持呼吸道通畅，给氧，备好气管插管及机械通气设备，积极配合抢救(见呼吸衰竭护理)。

　　4.腹泻的护理 记录大便次数、性状及量。供给易消化流质饮食，多饮水，不能进食者静脉补充营养。

　　5.预防感染的传播

　　对饮食行业及托幼机构的工作人员应定期做大便培养，及早发现带菌者并积极治疗。

　　对患儿采取肠道隔离至临床症状消失后1周或3次便培养阴性止。不吃变质不洁食物等。

　　在细菌性痢疾流行期间，易感者口服多效价痢疾减毒活疫苗，保护可达85%～100%，免疫期维持6～12个月。

　　必考点总结：

　　①病因-福氏志贺菌。

　　②临床表现-2～7岁健壮儿童，夏天，不洁饮食，立即高热，出现血压下降、休克、呼吸窘迫等。

　　③辅助检查-首选肛拭纸、确诊大便培养。

　　④治疗原则-抢救，抗菌三代头孢。

　　中毒型细菌性痢疾多见于

　　A.2～7岁体格健壮的小儿

　　B.3～6个月体格健壮的婴幼儿

　　C.低出生体重儿

　　D.8～10岁营养状况较差的儿童

　　E.12～14岁青春期儿童

　　【正确答案】A

　　男，5岁，于夏季突然出现高热，2小时后抽搐，面色灰暗，四肢凉，血压下降，心肺未见异常，脑膜刺激征阴性。

　　最可能的护理问题为

　　A.颅内出血

　　B.结核性脑膜炎

　　C.颅内肿瘤

　　D.中毒性细菌性痢疾

　　E.化脓性脑膜炎

　　【正确答案】D

　　女孩，4岁。夏季突然发病，高热4小时，T39.5℃，惊厥1次，无呕吐、腹泻。病前有可疑不洁饮食史，实验室检查：WBC21.0×109/L，N0.86。最可能的护理诊断是

　　A.化脓性脑膜炎

　　B.流行性脑脊髓膜炎

　　C.流行性乙型脑炎

　　D.热性惊厥

　　E.中毒型细菌性痢疾

　　【正确答案】E

　　5岁男孩，发热1天，腹泻6～7天，为黏液性脓血便，腹痛伴里急后重，病前吃过未洗的黄瓜。大便常规：黏液便，红白细胞满视野，诊断为细菌性痢疾，其类型属于

　　A.普通型

　　B.轻型

　　C.重型

　　D.中毒型

　　E.慢性型

　　【正确答案】A

　　5岁男孩，夏季高热1天，腹泻6～7次，为黏液性脓血便，腹痛伴里急后重，反复惊厥，逐渐出现昏睡、神志不清，病前吃过未洗的黄瓜，诊断为细菌性痢疾。其临床类型属于

　　A.普通型

　　B.轻型

　　C.重型

　　D.中毒型

　　E.慢性型

　　【正确答案】D