2018年初级护师考试儿科护理学重点整理第四章第三节

　　第四章：营养性疾病患儿的护理

　　第三节：维生素D缺乏性佝偻病

　　本节考点、考纲要求、常见出题规律：

　　(1)病因及发病机制（熟练掌握），常在《基础知识》中出题。

　　(2)临床表现（熟练掌握），常在《专业知识》中出题。

　　(3)辅助检查（了解），常在《相关专业知识》中出题。

　　(4)治疗要点（掌握），常在《相关专业知识》中出题。

　　(5)护理措施（熟练掌握），常在《专业知识》中出题。

第七章	第六章	第五章

　　维生素D缺乏性佝偻病是由于体内维生素D缺乏导致钙、磷代谢紊乱，导致的一种以骨骼病变为特征的全身慢性营养性疾病。主要见于2岁以下的婴幼儿，为我国儿科重点防治的四病之一。

　　一、病因

　　1.日光照射不足　体内维生素D的主要来源为皮肤下7-脱氢胆固醇经紫外线照射生成。紫外线穿透能力较差，难通过普通玻璃，在北方，因寒冷季节长、日照时间短，小儿户外活动少，紫外线量明显不足，佝偻病发病也较多。

　　2.维生素D摄入不足　天然食物含维生素D少，不能满足婴幼儿需要。若日光照射不足或未添加鱼肝油等，则易患佝偻病。

　　3.维生素D的需要量增加　生长过速，所需维生素D也多。早产儿体内储存不足，出生后生长速度较足月儿快，极易发生佝偻病。

　　4.疾病与药物的影响　胃肠道或肝胆疾病影响维生素D及钙磷的吸收和利用;长期服用抗惊厥药物、糖皮质激素均可导致小儿发生佝偻病。

　　二、发病机制

　　维生素D缺乏时，肠道吸收钙、磷减少，血钙、血磷水平降低。血钙降低刺激甲状旁腺分泌增加，从而加速骨溶解，释放骨钙入血，以维持血钙正常或接近正常水平。但因甲状旁腺素(PTH)抑制肾小管对磷的重吸收而使尿磷排出增加，导致血磷降低、钙磷乘积降低(每分升血清钙磷含量的毫克数相乘值，即钙磷乘积，正常值>40)，最终骨样组织钙化受阻，成骨细胞代偿性增生，局部骨样组织堆积，碱性磷酸酶增多，从而形成骨骼病变和一系列佝偻病的症状体征以及血液生化改变。

　　三、临床表现

　　(一)初期

　　多数小儿出生3个月左右起病，主要表现为神经、精神症状，如易激惹、烦躁、睡眠不安、夜间啼哭。常伴与室温季节无关的多汗，尤其头部多汗而刺激头皮，致婴儿常摇头擦枕，出现枕秃。

　　此期常无明显骨骼改变，X线检查可正常或临时钙化带稍模糊;血生化检查血钙浓度正常或稍低，血磷浓度降低，钙磷乘积稍低(30～40)，碱性磷酸酶正常或增高。若未经适当治疗，可发展为激期。

　　(二)激期

　　除有上述症状外，主要表现为骨骼改变和运动功能及智力发育迟缓。

　　1.骨骼改变

　　(1)头部：3～6个月患儿可见颅骨软化，重者可出现乒乓球样的感觉;7～8个月患儿可有方颅或鞍形颅;前囟增宽及闭合延迟，出牙延迟、牙釉质缺乏并易患龋齿。

　　(2)胸部：胸廓畸形多见于1岁左右小儿。胸部骨骼出现肋骨串珠，以第7～10肋最明显;膈肌附着处的肋骨受膈肌牵拉而内陷形成郝氏沟;胸骨突出，呈鸡胸或漏斗胸，影响呼吸功能。

　　(3)四肢：6个月以上小儿腕、踝部肥厚的骨骺形成钝圆形环状隆起，称佝偻病手镯或脚镯;小儿开始行走后，由于骨质软化，因负重可出现下肢弯曲，形成”O”型腿或”X”型腿。常久坐位者可见脊柱后突或侧弯。

　　2.运动功能发育迟缓　患儿肌肉发育不良，肌张力低下，韧带松弛，表现为头颈软弱无力，坐、立、行等运动功能落后，腹肌张力低，腹部膨隆如蛙腹。

　　3.神经、精神发育迟缓　重症患儿脑发育受累，条件反射形成缓慢，患儿表情淡漠，语言发育迟缓，免疫功能低下，常伴发感染。

　　血生化检测患儿血清钙稍降低，血磷明显降低，钙磷乘积常低于30，碱性磷酸酶增高。X线检查骨骺端临时钙化带消失，呈毛刷样、杯口状改变，骨骺软骨带明显增宽，骨密度减低，可有骨干弯曲或青枝骨折。

　　(三)恢复期

　　经适当治疗后患儿临床症状和体征减轻或接近消失，精神活泼，肌张力恢复。血清钙、磷浓度、钙磷乘积也渐恢复正常。碱性磷酸酶开始下降，约4～6周恢复正常。X线检查骨骺异常明显改善。

　　(四)后遗症期

　　多见于2岁以后小儿，临床症状消失，血生化及骨骼X线检查正常，仅遗留不同程度的骨骼畸形。

　　四、治疗原则

　　本病治疗目的在于控制活动期，防止骨骼畸形和控制病情活动，故应做到早期发现、早期治疗。

　　1.活动期　合理喂养，多晒太阳;给予维生素D制剂，口服法：每日50μg～100μg(2000IU～4000IU)根据患儿情况用药，或1，25-(OH)2D3O.5/μg～2.O/μg，视临床和X线检查情况，4周后改预防量，每日400IU;注射法：用于重症和合并肺炎、腹泻、急性传染病以及无法口服者，一次肌内注射维生素D320万IU～30万IU，3个月后口服预防量。3个月以内小婴儿或有手足搐搦症病史的婴儿，在肌内注射维生素D前2～3天至注射后2～3周，口服钙剂，防止低钙抽搐。

　　2.恢复期　在夏季多晒太阳，冬季每日给予预防量口服。

　　3.后遗症期　加强体格锻炼，对骨骼畸形者可采用主动或被动运动矫正。严重骨骼畸形者需外科手术矫治。

　　五、护理措施

　　1.定期户外活动　指导家长带小儿定期户外活动，直接接受阳光照射。活动时间由短到长，从数分钟增加至1小时以上。夏季气温太高，应避免太阳直射，可在荫凉处活动，尽量多暴露皮肤。冬季室内活动时开窗，让紫外线能够透过。

　　2.补充维生素D

　　(1)提倡母乳喂养，按时添加辅食，给予富含维生素D、钙、磷和蛋白质的食物。如肝、蛋、蘑菇等。

　　(2)遵医嘱给予维生素D制剂，注意维生素D过量的中毒表现，如遇过量立即停服维生素D。

　　3.预防骨骼畸形和骨折　衣着柔软、宽松，床铺松软，避免过早、过久地坐、站、走以防发生骨骼畸形。严重佝偻病患儿肋骨、长骨易发生后骨折，护理操作时应避免重压和强力牵拉。

　　4.加强体格锻炼　对已有骨骼畸形可采取主动和被动运动的方法矫正。如遗留胸廓畸形，可做俯卧位抬头展胸运动;下肢畸形可施行肌肉按摩，“O”型腿按摩外侧肌，“X”型腿按摩内侧肌，以增加肌张力，矫正畸形。对于行外科手术矫治者，指导家长正确使用矫形器具。

　　5.预防感染　保持空气清新，温、湿度适宜，阳光充足，避免交叉感染。

　　6.健康教育　①给孕妇及患儿家长讲述有关疾病的预防、护理知识，宣传母乳喂养，及时添加富含维生素D、钙和蛋白质的食物;尽早开始户外活动和晒太阳;新生儿出生2周后每日给予维生素D400～800IU，不能坚持口服者，也可肌注维生素D310万～20万IU;对处于生长发育高峰的婴幼儿更应加强户外活动，给予预防量维生素D和钙剂，并及时添加辅食。②以示范和指导练习的方式讲授户外活动、目光浴、服维生素D及按摩肌肉矫正畸形的方法。

　　2018年初级护师考试儿科护理学各章节试题及参考答案：儿科护理学共14个章节，在初级护师的基础知识、相关专业知识、专业知识等各科目中均有考题出现。中华考试网整理了初级护师考试儿科护理学各章节试题及参考答案如下。希望对中华考试网学员有帮助！