二、生长发育

　　(一)小儿生长发育的规律

　　1.生长发育的连续性和阶段性生长发育是连续不断的过程，但其发育速度又因年龄而异，如体格方面，婴儿期是第一个生长高峰，以后速度减慢，青春期出现第二个生长高峰，总体讲，年龄越小，体格增长速度就越快。2.生长发育的顺序性生长发育是形态的增长和功能成熟的过程，是量和质的展，两者相互联系。一般遵循由上到下、由近到远、由粗到细、由低级到级，由简单到复杂的规律。3.各系统器官发育的不平衡性各系统的发育速度不平衡，发育快慢不同，各有先后。如神经系统发育是先快后慢，生殖系统发育是先慢后快。4.生长发育的个体差异生长发育虽有一定的规律，但有个体差异，因一些因素影响，如遗传、性别、环境、教养等存在着相当大的个体差异。个体差异一般随年龄增长而显著，儿童的生长发育水平虽有一定的范围，但所谓的正常值不是绝对的，必须考虑影响个体的不同因素，才能做出正确的判断。

　　(二)小儿生长发育的影响因素

　　遗传因素和外界环境因素是影响小儿生长发育的两个最基本因素。

　　1、遗传：小儿生长发育的特征、潜力、趋向、限度等都受父母双方遗传因素的影响。

　　2、性别：性别也可造成生长发育的差异。女孩青春期开始较男孩约提前2年，此期体格生长剧增，身高、体重超过男孩，但至青春期末，其平均身高、体重较同年龄男孩为小。男孩青春期虽开始较晚，但延续的时间比女孩长，故体格发育最后还是超过女孩。因此在评价小儿生长发育时应分别按男、女标准进行。

　　3、孕母情况：胎儿在宫内的发育受孕母生活环境、营养、情绪、健康状况等各种因素的影响。

　　4、营养：合理的营养是小儿生长发育的物质基础。

　　5、生活环境：良好的居住环境、卫生条件如阳光充足、空气新鲜、水源清洁等能促进小儿生长发育，反之，则带来不良影响。

　　6、疾病和药物：疾病对小儿生长发育的影响十分明显。

　　(三)小儿体格生长常用指标及意义

　　(1)体重

　　体重为各器官、组织及体液的总重量，是反映儿童体格生长，尤其是营养状况的最易取得的敏感指标，也是儿科临床计算药量、输液量等的重要依据。

　　新生儿出生体重与胎次、胎龄、性别(男较女重)及母亲健康状况有关。出生后第1周内由于摄入不足、水分丧失及排出胎粪，体重可暂时性下降3%～9%(生理性体重下降)，约在出生后3～4日达到最低点，以后逐渐回升，常于7～10日恢复到出生时的水平。

　　小儿年龄越小，体重增长越快。出生后第1个月可增长1000～1500g;3个月时体重约为出生时的2倍(6kg)，1岁时体重约为出生时的3倍(9kg)，2岁时体重约为出生时的4倍(12kg)，2岁后到青春前期体重每年稳步增长约2kg。进入青春期后体格生长复又加快，体重猛增，呈现第2个生长高峰。

　　为便于日常应用，可按以下公式粗略估计小儿体重：

　　1～6月：体重(kg)=出生时体重(kg)+月龄×0.7(kg)

　　7～12月：体重(kg)=6(kg)+月龄×0.25(kg)

　　2岁～12岁：体重(kg)=年龄×2+7或8(kg)

　　(2)身长(高)

　　身长(高)指从头顶到足底的全身长度。3岁以下仰卧位测量身长，3岁以后立位测量身高。卧位与立位测量值约相差1～2cm。身长的增长规律与体重增长相似，年龄越小增长越快，也出现婴儿期和青春期2个生长高峰。

　　2～12岁身长(高)的估算公式为：身高(cm)=年龄(岁)×6+77(cm)。

　　身长(高)包括头、躯干(脊柱)和下肢的长度。这3部分的增长速度并不一致。生后第1年头部生长最快。躯干次之，而青春期身高增长则以下肢为主，故小儿各期头、躯干和下肢所占身长(高)的比例不同。某些疾病可使身体各部分比例失常，因此需要分别测量上部量(从头顶至耻骨联合上缘)及下部量(从耻骨联合上缘到足底)以进行比较，帮助判断。出生时上部量>下部量，中点在脐上;随着下肢长骨增长，中点下移，2岁时在脐下;6岁时在脐与耻骨联合上缘之间;12岁时恰位于耻骨联合上缘，上部量与下部量相等。

　　(3)坐高

　　由头顶至坐骨结节的长度称坐高.3岁以下取仰卧位测量，称顶臀长。坐高代表头颅与脊柱的发育，其增长规律与上部量增长相同。由于下肢增长速度随年龄增加而加快，坐高占身高的百分数则随年龄增加而下降，由出生时的67%降至14岁时的53%。此百分数显示了身躯上、下部比例的改变，比坐高绝对值更有意义。

　　(4)头围

　　经眉弓上方、枕后结节绕头一周的长度称为头围，与脑的发育密切相关。胎儿时期脑发育最快，故出生时头围相对较大，约33～34cm。头围在1岁以内增长较快，前3个月和后9个月都约增长6cm，故1岁时为46cm。1岁以后头围增长明显减慢，2岁时为48cm，5岁时为50cm，15岁时54～58cm(接近成人头围)。头围测量在2岁前最有价值。较小的头围(<(-Ⅹ)-2SD)常提示脑发育不良;头围增长过快则提示脑积水。

　　(5)胸围

　　沿乳头下缘水平绕胸一周的长度为胸围。胸围大小与肺、胸廓的发育密切相关。出生时胸围比头围小1～2cm，约32cm。1岁时头围、胸围相等，以后则胸围超过头围，头围和胸围的增长曲线形成交叉。1岁至青春前期胸围超过头围的厘米数约等于小儿岁数减1。

　　(6)腹围

　　平脐(婴儿以剑突与脐之间的中点)水平绕腹1周的长度为腹围。2岁前腹围与胸围大约相等，2岁后腹围较胸围小。患腹部疾病，如有腹水时，需测腹围

　　(7)上臂围

　　沿肩峰与尺骨鹰嘴连线中点的水平绕臂一周的长度为上臂围，代表上臂骨骼、肌肉、皮下脂肪和皮肤的发育水平。常用以评估小儿营养状况。生后第1年内上臂围增长迅速，尤以前半年为快。1～5岁期间增长缓慢。在测量体重、身高不方便的地区，可测量上臂围以普查<5岁小儿的营养状况。评估标准为：>13.5cm为营养良好;12.5～13.5cm为营养中等;<12.5cm为营养不良。

　　(8)囟门

　　前囟为顶骨和额骨边缘形成的菱形间隙，其对边中点连线长度在出生时约1.5～2.0cm，后随颅骨发育而增大，6个月后逐渐骨化而变小，1～1.5岁时闭合。前囟早闭或过小见于小头畸形;前囟迟闭、过大见于佝偻病、先天性甲状腺功能减低症等;前囟饱满常示颅内压增高，见于脑积水、脑炎、脑膜炎、脑肿瘤、脑出血等疾病，而前囟凹陷则见于极度消瘦或脱水者。后囟为顶骨与枕骨边缘形成的三角形间隙，出生时即已很小或已闭合，最迟约于生后6～8周闭合。

　　(9)牙齿

　　牙齿的发育与骨骼发育有一定的关系。人一生有两副牙齿，即乳牙(共20个)和恒牙(共32个)。出生时在颌骨中已有骨化的乳牙芽胞，但未萌出，生后4～10个月乳牙开始萌出，最晚2.5岁出齐20颗乳牙。恒牙的骨化从新生儿时开始，6岁左右开始出第1颗恒牙即第1磨牙，12岁萌出第二恒磨牙，17～18岁萌出第三恒磨牙(智齿)。

　　出牙为生理现象，但个别小儿可有低热、流涎、睡眠不安、烦躁等反应：较严重的营养不良、佝偻病、甲状腺功能减低症、21-三体综合征等患儿可有出牙迟缓、牙质差等。

　　(四)小儿感觉和运动功能的发育

　　(1)感知的发育

　　感知是通过各种感觉器官从环境中选择性地获取信息的能力。感知的发育对小儿运动、语言、社会适应能力的发育起着重要促进作用。

　　1.视感知的发育 新生儿已有视觉感应功能，只有在15～20cm范围内视觉才最清晰，第2个月起可协调地注视物体，并可使头跟随移动的物体在水平方向转动90°，有初步头眼协调;3～4个月时喜看自己的手，头眼协调较好，头可随物体水平移动180°;5～7个月时目光可随上下移动的物体垂直方向转动，出现眼手协调动作，追随跌落的物体，开始认识母亲和常见物品如奶瓶，喜红色等鲜艳明亮的颜色;8～9个月时开始出现视深度的感觉，能看到小物体;18个月时能区别各种形状，喜看图画;2岁时两眼调节好，可区别垂直线和横线;5岁时能区别颜色;6岁时视深度充分发育，视力达1.O。

　　2.听感知的发育 出生时因中耳鼓室无空气及有羊水潴留，听力较差，但对强声可有瞬目、震颤等反应;出生3～7天后听力已相当好，声音可引起呼吸节律改变;1个月时能分辨“吧”和“啪”的声音;3～4个月时头可转向声源(定向反应)，听到悦耳声时会微笑;6～7个月可区别父母声音，唤其名有应答表示;7～9个月时能确定声源，区别语言的意义;1岁时听懂自己名字;2岁时能区别不同高低的声音，听懂简单吩咐;4岁时听觉发育完善。

　　3.味觉和嗅觉的发育 出生时味觉和嗅觉已发育完善。新生儿对不同味道如甜、酸、苦等可产生不同反应，闻到乳香会寻找乳头;3～4个月时能区别好闻和难闻的气味;4～5个月的婴儿对食物的微小改变已很敏感。

　　4.皮肤感觉的发育 皮肤感觉包括触觉、痛觉、温度觉和深感觉。触觉是引起某些反射的基础，新生儿触觉已很灵敏，尤以眼、口周、手掌、足底等部位最为敏感，触之即有瞬目、张口、缩回手足等反应，而前臂、大腿、躯干部触觉则较迟缓。新生儿已有痛觉，但较迟缓，疼痛刺激后出现泛化的现象，第2个月起才逐渐改善。新生儿温度觉很灵敏，冷刺激比热刺激更能引起明显的反应，如出生时离开母体环境、温度骤降就啼哭;3个月的婴儿已能区分31.5℃与33℃的水温。2～3岁时小儿通过接触能区分物体的软、硬、冷、热等属性;5岁时能分辨体积相同而重量不同的物体。

　　5.知觉发育 知觉为人对事物各种属性的综合反映。知觉的发育与听、视、触等感觉的发育密切相关。生后5～6个月时小儿已有手眼协调动作，通过看、摸、闻、咬、敲击等逐步了解物体各方面的属性，其后随着语言的发展，小儿的知觉开始在语言的调节下进行。1岁末开始有空间和时间知觉的萌芽;2岁能辨上下;4岁辨前、后;4～5岁时开始有时间的概念，如早晚、昨天、今天和明天等;5岁能辨自身的左、右等。

　　(2)运动功能的发育

　　运动的发育可分为粗运动(包括平衡)和细运动两大类。妊娠后期出现的胎动为小儿运动的最初形式。新生儿因大脑皮质发育尚不成熟，传导神经纤维尚未完成髓鞘化，故运动多属无意识和不协调的。此后，尤其第1年内随着大脑的迅速发育，小儿运动功能日臻完善。

　　1、平衡和大运动

　　(1)抬头：因为颈后肌发育先于颈前肌，所以新生儿俯卧位时能抬头1～2秒;3个月时抬头较稳;4个月时抬头很稳并能自由转动。

　　(2)坐：新生儿腰肌无力，至3个月扶坐时腰仍呈弧形;5个月靠着坐时腰能伸直;6个月时能双手向前撑住独坐;8个月时能坐稳并能左右转身。

　　(3)匍匐、爬：新生儿俯卧位时已有反射性的匍匐动作;2个月时俯卧能交替踢腿;3～4个月时可用手撑起上身数分钟;7～8个月时已能用手支撑胸腹，使上身离开床面或桌面，有时能在原地转动身体;8～9个月时可用上肢向前爬;12个月左右爬时手膝并用;18个月时可爬上台阶。学习爬的动作有助于胸部及智力的发育，并能提早接触周围环境(如手拿不到的东西，通过爬可以拿到)，促进神经系统的发育。

　　(4)站、走、跳：新生儿直立时双下肢稍能负重，出现踏步反射和立足反射;5～6个月扶立时双下肢可负重。并能上下跳动;8个月时可扶站片刻，背、腰、臀部能伸直;10个月左右能扶走;11个月时能独站片刻;15个月时可独自走稳;18个月时已能跑及倒退走;2岁时能并足跳;2岁半时能单足跳1～2次;3岁时双足交替走下楼梯;5岁时能跳绳。

　　2、细动作 新生儿两手握拳很紧，2个月时握拳姿势逐渐松开，3～4个月时握持反射消失，开始有意识地取物;6～7个月时能独自摇摆或玩弄小物体，出现换手与捏、敲等探索性动作;9～10个月时可用拇、食指取物;12～15个月时学会用匙，乱涂画，能几页、几页地翻书;18个月时能叠2～3块方积木;2岁时可叠6～7块方积木，能握杯喝水;3岁时在别人的帮助下会穿衣服;4岁时基本上能自己脱、穿简单衣服。