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湖北护士执业注册申请审核表

来源 :中华考试网 2017-11-08

  护士执业注册申请审核表

  单 位:________________________________________

  姓 名:________________________________________

  身份证号:______________________________________

  联系电话::____________________________________

  中华人民共和国卫生部制

  填表说明

  1.本表供申请首次护士执业注册或者重新申请护士执业注册使用。

  2.用钢笔或者签字笔填写,内容真实,字迹清晰。

  3.本表的第1、2、3、4、5项由申请人填写,第6项由有关医疗卫生机构填写,第7项由注册机关填写。

  4.表内的年月日时间,用公历阿拉伯数字填写。

  5.申请人学历,填写护理或者助产专业最高学历。

  6.申请人健康状况,填写健康状况良好、一般或者有慢性病。

  7.申请人工作类别,填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者

  其他。

  8.申请人现技术职称,填写护士、护师、主管护师、副主任护师、

  主任护师、未评定。

  9.使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。

  护士执业注册申请审核表

                                    填报日期: 年 月 日

  1.申请人情况

 

姓    名

 

性    别

 

民    族

 

出生日期

   年       月      日

国    籍

 

身份证号

 

通过护士执业资格考试时间

      年

考试成绩

 

毕业学校

 

所学专业

 

学    位

 

学    历

 

毕业时间

     年    月    日

 学    制

 

健康状况

 

专业学习经历

 

 

 

  2.拟聘用申请人的工作单位情况

工作单位名称

 

单位登记号

 

行政区划

省(自治区/直辖市)             地区(市)            县(区)

邮政编码

 

单位电话

 

  3.是否首次注册

  是□ 否□

  4、如果不是首次注册,请填写申请人工作详情

现技术职称

 

现工作科室

 

职务

 

工作类别

 

参加工作时间

年       月        日

工作经历

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  5.申请人签名

  6.拟聘用申请人工作单位意见(由工作单位填写)

工作单位意见:         

 

同意□         不同意□

                                                    

单位法定代表(授权者)签字

 

 

 

                                            

 

单位盖章

                                      填写日期              年       月     日

  7.县(市、区)卫生行政部门意见

同意□     不同意□

 

选择不同意的,请说明理由:____________________________

 

审核人签字:_____________________

 

负责人签字:_____________________

单位盖章

                              填写日期           年    月   日 

  8.市(州)卫生行政部门意见

同意□     不同意□

 

选择不同意的,请说明理由:____________________________

 

审核人签字:_____________________

 

负责人签字:_____________________

单位盖章

填写日期           年    月    日 

  9.省级卫生行政部门意见

准予注册□           护士执业证书编号:

不准予注册□

理   由:

 

 

 

 

 

 

 

 

注册机关盖章:

 

 

 

填写日期         年    月    日 

  点击下载:护士执业注册申请审核表word版本

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