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工作单位（毕业院校）

请您如实提供既往病史，如隐瞒病史责任自负。（在每一项后面打√）

精神病              有□无□     癫痫病                        有□无□

癔  症              有□无□     严重的神经官能症              有□无□

吸食、注射毒品史    有□无□     严重的心脏病、心肌病          有□无□

慢性肾炎            有□无□     尿毒症                        有□无□

传染性疾病          有□无□     影响肢体活动的神经系统疾病    有□无□

内科

血压

∕  mmHg

心脏

医师意见

签字

呼吸系统

腹部器官

神经系统

其它

外科

身高

体重

医师意见

签字

皮肤

颈部

脊柱

四肢关节

肛门生殖器

其它

眼科

裸眼视力

左

矫正视力

左

色觉功能

医师意见

签字

右

右

眼底

其它

耳鼻喉科

听力

左耳    米

左耳    米

医师意见

签字

唇腭

嗅觉

耳鼻咽喉

其它

心电图

检  查

医师签名：

胸部X线检   查

医师签名：

腹部B超检    查

医师签名：

化验单粘贴处

（必查项目：血常规、肝功能、肾功能）

主检医生签字：                                

体检医院公章：

                                                年   月   日

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