湖北省护士执业注册健康检查表word版下载
来源 :中华考试网 2017-10-10
中湖北省护士执业注册健康检查表word版下载
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姓 名 |
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性 别 |
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出生年月 |
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半年内免冠 1寸照片 | ||||||
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身份证号码 |
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联系电话 |
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工作单位（毕业院校） |
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请您如实提供既往病史，如隐瞒病史责任自负。（在每一项后面打√） | ||||||||||||
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精神病 有□无□ 癫痫病 有□无□ 癔症 有□无□ 严重的神经官能症 有□无□ 吸食、注射毒品史 有□无□ 严重的心脏病、心肌病 有□无□ 慢性肾炎 有□无□ 尿毒症 有□无□ 传染性疾病 有□无□ 影响肢体活动的神经系统疾病 有□无□ | ||||||||||||
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内 科 |
血压 |
/ mmHg |
心脏 |
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医师意见
签字 | |||||||
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呼吸系统 |
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腹部器官 |
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神经系统 |
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其他 |
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外 科 |
身高 |
cm |
体重 |
Kg |
医师意见
签字 | |||||||
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皮肤 |
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颈部 |
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脊柱 |
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四肢关节 |
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肛门生殖器 |
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其他 |
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眼 科 |
裸眼视力 |
右 |
矫正视力 |
右 |
色觉功能 |
医师意见
签字 | ||||||
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左 |
左 | |||||||||||
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眼底 |
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其他 |
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耳 鼻 喉 科 |
听力 |
左耳 米 右耳 米 |
医师意见
签字 | |||||||||
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唇腭 |
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嗅觉 |
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耳鼻咽喉 |
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其他 |
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心电图检查 |
医师签名： | |||||||||||
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胸部X线检查 |
医师签名： | |||||||||||
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腹部超声检查 |
医师签名： | |||||||||||
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化验单粘贴处 （必查项目：血常规、肝功能、肾功能） | ||||||||||||
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体检医院公章 主检医师签字： 年 月 日 | ||||||||||||
注：以上标表格均需用A4纸打印
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