姓名

性别

出生日期

近期二寸

免冠正面

半身彩色照片

身份证号

工作单位

出生地

民族

婚否

既往病史

家族史

身高

                 厘米

体重

千克

（盖体检医院公章）

眼

裸眼视力

左

右

医师意见：

签名：

      年  月  日

矫正视力

眼疾

色觉

耳鼻咽喉

听力

左

右

医师意见：

签名：

年  月  日

耳疾

鼻及鼻窦

嗅觉

咽

喉

口腔

粘膜

医师意见：

签名：

年  月  日

牙及牙龈

舌

内

科

呼吸

次/分

脉搏

次/分

血压

/   mmHg

医师意见：

签名：

年  月  日

发育及营养

神经及精神

肺及呼吸道

心脏及血管

肝、脾、双肾

腹部包块

其他

外

科

皮肤

淋巴结

医师意见：

签名：

    年  月  日

头、颈

甲状腺

脊柱

四肢

肛门

生殖器

其他

辅助检查 附报告单

胸透或胸X片

签名：

心电图

签名：

肝功能

签名：

血常规

签名：

尿常规

签名：

体    检    结    果

结果（请在以下项目序号前打“√”表示体检结果）：

1、良好      2、一般          3、有精神病史        4、色盲   

5、色弱      6、双耳听力障碍  7、传染病传染期      8、其他残疾或功能障碍  

9、有慢性病：①心血管病；②脑血管病；③慢性呼吸系统病；④慢性消化系统病；

             ⑤慢性肾炎；⑥结核病；⑦糖尿病；⑧其它慢性病（具体）：

※如属上述结果第6、7、8项之一者，请具体说明：

（体检医院盖章）

 主检医师签名：                            年   月   日

用 人 单 位 意 见

（对申请人的身体健康状况是否适宜或胜任拟聘任的工作岗位提出意见）

盖 章

负责人签名：                              年   月   日