护士资格证

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全国护士执业注册健康检查表word版下载

来源 :中华考试网 2017-09-30

全国护士执业注册健康检查表word版下载

  版本一:此版本适用于(北京、上海、天津、江苏)

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姓    名

 

性  别

 

出生年月

 

正面免冠

白底小2寸

彩色近照

身份证号

 

联系电话

 

  工作单位(毕业院校)

 

请您如实提供既往病史,如隐瞒病史责任自负。(在每一项后面打√)

精神病                  有□无□             癫痫病                        有□无□            

癔症                    有□无□             严重的神经官能症              有□无□    

吸食、注射毒品史        有□无□             严重的心脏病、心肌病          有□无□

慢性肾炎                有□无□             尿毒症                        有□无□

传染性疾病              有□无□             影响肢体活动的神经系统疾病    有□无□

过敏史                                      其他:                                

家族史:

血压

   /    mmHg

心脏

 

医师意见

 

签字

 

肝、脾

 

神经系统

 

其他

 

身高

      cm

体重

      Kg

医师意见

 

 

签字

甲状腺

 

浅表淋巴结

 

皮肤

 

颈部

 

脊柱

 

四肢关节

 

肛门生殖器

 

其他

 

裸眼

视力

矫 正

视 力

色觉功能

医师意见

 

签字

眼底

 

其他

 

听力

左耳        米         右耳        米

医师意见

 

签字

唇腭

 

嗅觉

 

耳鼻咽喉

 

其他

 

心电图检查

                                           医师签名:

胸部X线检查

                                     医师签名:

腹部超声检查

                                     医师签名:

检验项目

血常规

白细胞总数(WBC)及分类

血红蛋白(HGB)

红细胞总数(RBC)

血小板计数(PLT)

血生化

丙氨酸氨基转移酶(ALT)

尿素氮(BUN)

天冬氨酸氨基转移酶(AST)

肌酐(CR)

  体检结果:

 

 

 

 

  主检医师签字:     

 

 

(体检医院公章)

填写日期:      年     月     日

  版本二:此版本适用于(陕西、重庆、甘肃、内蒙古)

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姓    名

 

性别

 

出生日期

 

近期

二寸免冠

正面半身

彩色照片

(加盖体检医院公章)

身份证号

□□□□□□□□□□□□□□□□□□

工作单位

 

出 生 地

 

民族

 

婚否

 

既往病史

 

家 庭 史

 

祼眼视力

 

 

医师意见:

 

 

 

签名:

矫正视力

 

 

眼  疾

 

 

色  觉

 

 

听  力

 

 

医师意见:

 

 

 

 

 

签名:

耳  疾

 

 

鼻及鼻窦

 

 

嗅  觉

 

 

 

粘膜

 

医师意见:

 

 

签名:

牙及牙龌

 

 

 

 

呼吸

次/分

脉搏

次/分

血压

   /   mmHg

 

发育及营养

 

医师意见:

 

 

 

 

 

 

 

签名:

神经及精神

 

肺及呼吸道

 

心脏及血管

 

肝、脾、双肾

 

腹部包块

 

其    他

 

 

 

身  高

                厘米

体  重

          千克

医师意见:

 

 

 

 

签名:

皮  肤

 

淋巴结

 

头、颈

 

甲状腺

 

脊  柱

 

四  肢

 

肛  门

 

生殖器

 

其  他

 

胸  片

 

医师签名:

心电图

 

医师签名:

肝功能

 

检验师签名:

乙肝两对半

 

检验师签名:

血常规

 

检验师签名:

尿常规

 

检验师签名:

 

 

 

 

 

 

结果:(请在以下项目序号前“√”表示选定该项体检结果)

      ①健康或正常   ②一般或较弱   ③有慢性病

 

④传染病传染期      ⑤精神病发病期    ⑥身体残病

说明:一、如选择上述结果③,请继续在下列符合的项目上用“√”表示:

          1、心血管病           2、脑血管病           3、慢性呼吸系统病

          4、慢性消化系统病     5、慢性肾炎           6、结核病

          7、神经或精神疾病     8、糖尿病             9、其他        

      二、如选择上述结果④⑤⑥之一者,请具体说明:                        

                                                                          

 

 

 

                                               体检医院盖章

                            

 

      医师签名:                  体检日期:      年    月    日

                                  填表日期:      年    月    日

 

 

 

 

 

                                                   执业机构盖章

      负责人签名:                            填表日期:      年    月    日

  版本三:此版本适用于(适用于河南、山东、湖北、四川)

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姓    名

 

性  别

 

出生年月

 

半年内免冠

1寸照片

身份证号码

 

联系电话

 

  工作单位(毕业院校)

 

请您如实提供既往病史,如隐瞒病史责任自负。(在每一项后面打√)

精神病                  有□无□             癫痫病                        有□无□            

癔症                    有□无□             严重的神经官能症              有□无□    

吸食、注射毒品史        有□无□             严重的心脏病、心肌病          有□无□

慢性肾炎                有□无□             尿毒症                        有□无□

传染性疾病              有□无□             影响肢体活动的神经系统疾病    有□无□

血压

   /     mmHg

心脏

 

医师意见

 

签字

呼吸系统

 

腹部器官

 

神经系统

 

其他

 

身高

      cm

体重

      Kg

医师意见

 

 

签字

皮肤

 

颈部

 

脊柱

 

四肢关节

 

肛门生殖器

 

其他

 

裸眼视力

矫正视力

色觉功能

医师意见

 

签字

眼底

 

其他

 

听力

左耳        米         右耳        米

医师意见

 

 

签字

唇腭

 

嗅觉

 

耳鼻咽喉

 

其他

 

心电图检查

                                           医师签名:

胸部X线检查

                                     医师签名:

腹部超声检查

                                     医师签名:

化验单粘贴处

(必查项目:血常规、肝功能、肾功能)

                                      

 

体检医院公章           

   主检医师签字:                              年      月    日

  注:以上标表格均需用A4纸打印

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