姓  名

身份证号码

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片

（可使用电子照片或2寸照片）

民  族

性  别

政治面貌

最高学历

所学专业

毕业时间

参加工作

时间

从事本专业工作年限

现有职称

现有职称

取得时间

联系地址

联系电话

报考专业

报考级别

报考科目

我已仔细阅读《专业技术人员资格考试违纪违规行为处理规定》及考试报名条件等文件，清楚并理解相关内容。在此我郑重承诺：

一、自觉遵守专业技术人员资格考试等有关文件规定，

二、真实、准确地提供本人信息、证明资料、证件等相关材料；

三、如资格审查发现虚假情况或不符合报考条件报考的，愿承担全部责任，并按规定接受相关处分。

报考人（本人）签名：                    

                                                                年      月      日

单位或人事代理机构意见

经办人签名：   （章）

市州卫生职改部门资格审查意见

经办人签名：   （章）

市州人社职改部门资格审查意见

经办人签名：   （章）

市州资格考试部门意见

经审查，卫生专业技术资格考试成绩合格

经办人签名：          （章）

市州颁发证书

部门意见

经办人签名：       （章）

考试日期

证书编号