姓 名

性别

出生日期

照片

（加盖体检医院公章）

身份证号

□□□□□□□□□□□□□□□□□□

工作单位

出 生 地

民族

婚否

既往病史

家 族 史

眼

裸眼视力

左

右

医师意见：

签名：

矫正视力

眼 疾

色 觉

耳鼻喉

听 力

左

右

医师意见：

签名：

耳 疾

鼻及鼻窦

嗅 觉

咽

喉

口腔

粘 膜

医师意见：

签名：

牙及牙龈

舌

内

科

呼吸

次／分

脉搏

次／分

血压

／ mmHg

医师意见：

签名：

发育及营养

神经及精神

肺及呼吸道

心脏及血管

肝、脾、双肾

腹部包块

其 他

外科

身 高

厘米

体 重

千克

医师意见：

签名：

皮 肤

淋巴结

头、颈

甲状腺

脊 柱

四肢

肛 门

生殖器

其 他

辅助检查结果

胸 片

医师签名：

心电图

医师签名：

肝功能

检验师签名：

血常规

血型

检验师签名：

尿常规

检验师签名：

体检结果

结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）

①健康或正常 ②有色盲□、色弱□、双耳听力障碍□ ③传染病活动期

④有精神病史 ⑤其他影响履行护理职责的疾病、残疾或功能障碍

如 选 择 上 述 结 果 ② ③ ④ ⑤ 项 之 一 者 ， 请 具 体明： .

  .

说

医师签名：

体检日期： 年 月 日

体检医院盖章：

填表日期： 年 月 日

执业机构意见

负责人签名： 执业机构盖章：

填表日期： 年 月 日