2017年高考全国统一考试合理便利申请表
来源 :江苏省教育考试局 2017-02-16
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考生姓名 |
考生号 |
残疾类型 |
残疾类别 | |||||
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考生有效身份证件号码 |
考生残疾人证件号码 | |||||||
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申请的合理便利 |
请在对应方框勾选（可多选） 1.□使用盲文试卷□使用大字号试卷□使用普通试卷 2.□免除外语听力考试 3.□携带盲文笔□携带盲文手写板□携带盲文打字机 □携带照明台灯□携带光学放大镜□携带盲杖 □携带盲文作图工具□携带橡胶垫 4.□佩戴助听器□佩戴人工耳蜗 5.□使用轮椅□携带拐杖□携带特殊桌椅 6.□延长考试时间 7.□需要引导辅助 8.□需要手语翻译 9.□优先进入考点、考场 10.□其他便利申请： （可另附） | |||||||
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申请人或申请人法定监护人签字 |
年 月 日 | |||||||
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中学 审核 意见 |
（盖章） 年 月 日 |
县（市区）招办审核意见 |
（盖章） 年 月 日 |
市招办审核意见 |
（盖章） 年 月 日 | |||
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