第二节疼痛

　　一、疼痛的概念与类型

　　(一)概念

　　疼痛是临床最常见的症状之一，也是促使病人就医的主要原因之一，疼痛是各种损伤性刺激(包括化学的、机械的、温度的、生物的)，作甩于神经末梢的痛觉感受器，通过不同的神经纤维，经后根进入脊髓，再经脊髓丘脑束，传至丘脑及大脑皮质，产生的一种复杂的痛苦的感觉。不同的脏器对各种损伤刺激的敏感性不同，不同脏器受损时疼痛的性质也不相同，临床医生可根据病人疼痛的部位、性质和发作情况等对疾病作出判断。

　　(二)疼痛的类型

　　按发生部位与传导途径不同分为下列几种类型的疼痛。

　　1.皮肤痛疼痛定位明确，其刺激可为机械的、化学的和温度的。

　　2.内脏痛一般分两种类型：(1)类内脏痛：由体腔的壁层受刺激所引起的疼痛;(2)真性内脏痛：特点是痛觉位于深部，定位常不十分准确。内脏痛取决于刺激的性质朔脏器的状态。如空腔脏器的扩张、痉挛或强烈收缩，化学物质的刺激，脏器的牵拉，均可引起疼痛。

　　3.牵涉痛是指内脏器官或深部组织的疾病引起的疼痛，可在体表的某一部位也发生痛感或痛觉过敏区。牵涉痛发生的机制尚未完全清楚，一般认为强烈而持久的内脏疼痛的冲动，经传入纤维使相应脊髓节段的神经元兴奋，痛阈降低，以至由同一皮节传入的正常冲动引起痛觉或痛觉过敏。牵涉痛与病变的内脏有一定解剖相关性，故对病变部位的判断有一定帮助。如胆囊疾病的疼痛除右上腹痛外还呵出现右肩痛，心绞痛除心前区及胸骨后的疼痛外还可牵涉至左上肢内侧等。

　　二、头痛

　　头痛是指额、顶、颞及枕部的疼痛。很多疾病都呵出现头痛症状，大部分无特殊意义，例如全身感染发热性疾病往往伴有头痛。精神紧张、过度疲劳也可有头痛。.但反复发作或持续的头痛，可能是某些器质性疾病的信号，应认真检查，明确诊断，及时治疗。

　　(一)头痛的常见病因

　　1.颅内病变(颅脑病变)

　　(1)感染如脑膜炎、脑膜脑炎、脑炎、脑脓肿等。

　　(2)血管病变如蛛网膜下腔出血、脑出血、脑血栓形成、脑栓塞、高血压脑病、脑供血不足、脑血管畸形、血栓闭塞性脉管炎等。

　　(3)占位性病变如脑肿瘤、颅内转移癌、颅内白血病浸润、颅内囊虫病或包虫病等。

　　(4)颅脑外伤如脑震荡、脑挫伤、硬膜下血肿、颅内血肿、脑外伤后遗症。

　　(5)其他如偏头痛、丛集性头痛(组织胺性头痛)、头痛型癫痫。

　　2.颅外病变

　　(1)颅骨骨折如颅底凹入症、颅骨肿瘤。

　　(2)颈椎病及其他颈部疾病。

　　(3)神经痛如三叉神经、舌咽神经及枕神经痛。

　　(4)眼、耳、鼻和牙疾病所致的头痛。

　　3.全身性疾病

　　(1)感染

　　(2)心血管疾病

　　(3)中毒

　　(4)中暑

　　(5)其他

　　4.神经官能症

　　神经衰弱及癔症性头痛。

　　(二)头痛的临床表现

　　不同的病因引起的头痛，其临床表现不同

　　1.头痛部位

　　弄清头痛部位是单侧、双侧、前额或枕部、局部或弥散、颅内或颅外对病因的诊断有重要价值。偏头痛及丛集性头痛多在一侧。颅内病变的头痛常为深在性且较弥散，颅内深部病变的头痛部位不一定与病变相一致，但疼痛多向病灶同侧放射。高血压引起的头痛多在额部或整个头部。全身性或颅内感染性疾病的头痛，多为全头部痛。蛛网膜下腔出血或脑脊髓膜炎除头痛外尚有颈痛。眼原性头痛为浅在性且局限于眼眶、前额或颞部。鼻原性或牙原性也多为浅表性疼痛。

　　2.头痛发作的时问

　　某头痛发生于特定时间，如颅内占位性病变往往清晨痛加剧;鼻窦炎的头痛也常发生于清晨或上午;女性偏头痛常与月经期有关;脑肿瘤的头痛多为持续性伴长短不等的缓解期。

　　3.影响头痛的因素

　　头痛可因某些因索激发、加重或减轻。脑肿瘤、颅内高压性头痛常因转头，俯首、咳嗽而加剧;慢性或职业性颈肌痉挛所致的头痛，可因活动、按摩颈肌而逐渐缓解;血管性头痛可在应用麦角胺后获缓解。

　　(三)头痛的伴随症状

　　1.头痛伴发热者常见于全身性感染性疾病或颅内感染。

　　2.慢性头痛突然加剧并有意识障碍者提示可能发生脑疝。

　　3.头痛伴脑膜刺激征者提示有脑膜炎或蛛网膜下腔出血。

　　4.头痛伴剧烈呕吐者提示为颅内雎增高，头痛在呕吐后减轻者可见于偏头痛。

　　5.慢性进行性头痛伴精神症状者应注意颅内肿瘤。

　　6.头痛伴眩晕者见于小脑肿瘤、椎一基底动脉供血不足。

　　7.头痛伴神经功能紊乱者可能足神经功能性头痛。

　　8.头痛伴视力障碍者可见于青光眼或脑瘤。

　　9.头痛伴癫痫发作者可见于脑血管畸形、脑内寄生虫病或脑肿瘤。

　　三、胸痛

　　胸痛主要由胸部疾病引起，少数也可由其他部位的病变所致。由于痛阈的个体差异，胸痛的程度与原发疾病的轻重并不完全一致。

　　(一)胸痛的病因

　　引起胸痛的常见原因：

　　1.胸壁疾病

　　急性皮炎、皮下蜂窝组织炎、带状疱疹、非化脓性肋软骨炎、肌炎、流行性肌炎、肋问神经炎、肋骨骨折、多发性骨髓瘤、白血病对神经压迫或浸润等。其特点为疼痛部位固定，局部有压痛。

　　2.心脏与大血管疾病

　　心绞痛、急性心肌梗塞、心肌炎、急性心包炎、二尖瓣或主动脉瓣的病变、胸主动脉瘤、肺梗塞、心脏神经官能症等。

　　3.呼吸系统疾病

　　胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、肺炎、肺癌等。

　　4.纵隔疾病

　　纵隔炎、纵隔脓肿或肿瘤、食管炎、食管癌、食管裂孔疝等。

　　5.其他

　　颈椎病(颈源性心绞痛)、膈下脓肿、肝癌、肝脓肿等。