事故原因分析的基本步骤

　　在进行事故调查原因分析时，通常按照以下步骤进行分析：

　　(1)整理和阅读调查材料。

　　(2)分析伤害方式。按以下几方面进行分析：受伤部位，受伤性质，起因物，致害物，伤害方式，不安全状态，不安全行为。

　　(3)确定事故的直接原因。

　　(4)确定事故的间接原因。

　　事故直接原因的分析

　　在国家标准《企业职工伤亡事故调查分析规则》中规定，属于下列情况者为直接原因：

　　(1)机械、物质或环境的不安全状态;

　　(2)人的不安全行为。

　　两者在国标《企业职工伤亡事故分类标准》(gb/t644l一1986)中有规定，具体如下：

　　1.机械、物质或环境的不安全状态

　　1)防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷

　　(1)无防护。包括：无防护罩;无安全保险装置;无报警装置;无安全标志;无护栏或护栏损坏;(电气)未接地;绝缘不良;局部通风机无消音系统、噪声大;危房内作业;未安装防止“跑车”的挡车器或挡车栏;其他。

　　(2)防护不当。包括：防护罩未在适当位置;防护装置调整不当;坑道掘进、隧道开凿支撑不当;防爆装置不当;采伐、集材作业安全距离不够;放炮作业隐蔽所有缺陷;电气装置带电部分裸露;其他。

　　2)设备、设施、工具、附件有缺陷

　　(1)设计不当，结构不合安全要求。包括：通道门遮挡视线;制动装置有缺欠;安全间距不够;拦车网有缺欠;工件有锋利毛刺、毛边;设施上有锋利倒梭;其他。

　　(2)强度不够。包括：机械强度不够;绝缘强度不够;起吊重物的绳索不合安全要求;其他。

　　(3)设备在非正常状态下运行。包括：设备带“病”运转;超负荷运转;其他。

　　(4)维修、调整不良。包括：设备失修;地面不平;保养不当、设备失灵;其他。

　　3)个人防护用品用具--防护服、手套、护目镜及面罩、呼吸器官护、听力护具、安全带、安全帽、安全鞋等缺少或有缺陷

　　(1)无个人防护用品、用具。

　　(2)所用的防护用品、用具不符合安全要求。

　　4)生产(施工)场地环境不良

　　(1)照明光线不良。包括：照度不足;作业场地烟雾尘弥漫视物不清;光线过强。

　　(2)通风不良。包括：无通风;通风系统效率低;风流短路;停电停风时爆破作业;瓦斯排放未达到安全浓度爆破作业;瓦斯超限;其他。

　　(3)作业场所狭窄。

　　(4)作业场地杂乱。包括：工具、制品、材料堆放不安全;采伐时，未开“安全道”;迎门树、坐殿树、搭挂树未作处理;其他。

　　(5)交通线路的配置不安全。

　　(6)操作工序设计或配置不安全。

　　(7)地面滑。包括：地面有油或其他液体;冰雪覆盖;地面有其他易滑物。

　　(8)贮存方法不安全。

　　(9)环境温度、湿度不当。

　　2.人的不安全行为

　　1)操作错误，忽视安全，忽视警告：

　　① 未经许可开动、关停、移动机器;

　　②开动、关停机器时未给信号;

　　③开关未锁紧，造成意外转动、通电或泄漏等;

　　④忘记关闭设备;

　　⑤忽视警告标志、警告信号;

　　⑥操作错误(指按钮、阀门、扳手、把柄等的操作);

　　⑦奔跑作业;

　　⑧供料或送料速度过快;

　　⑨机械超速运转

　　10)违章驾驶机动车⑪酒后作业;

　　⑫客货混载;

　　⑬冲压机作业时，手伸进冲压模;

　　⑭工件紧固不牢;

　　⑮用压缩空气吹铁屑;

　　⑯其他。

　　2)造成安全装置失效：

　　①拆除了安全装置;

　　②安全装置堵塞.失掉了作用;

　　③调整的错误造成安全装置失效;

　　④其他。

　　3)使用不安全设备。

　　①临时使用不牢固的设施;

　　②使用无安全装置的设备;

　　③其他。

　　4)手代替工具操作。

　　①用手代替手动工具;

　　②用手清除切屑;

　　③不用夹具固定、用手拿工件进行机加工。

　　5)物体(指成品、半成品、材料、工具、切屑和生产用品等)存放不当。

　　6)冒险进入危险场所。

　　①冒险进入涵洞;

　　②接近漏料处(无安全设施);

　　③采伐、集材、运材、装车时，未离危险区;

　　④未经安全监察人员允许进入油罐或井中;

　　⑤未“敲帮问顶”便开始作业;

　　⑥冒进信号;

　　⑦调车场超速上下车;

　　⑧易燃易爆场所明火;

　　⑨私自搭乘矿车;

　　⑩在绞车道行走;

　　⑪未及时撩望;

　　7)攀、坐不安全位置(如平台护栏、汽车挡板、吊车吊钩)。

　　8)在起吊物下作业、停留。

　　9)机器运转时加油、修理、检查、调整、焊接、清扫等工作。

　　10)有分散注意力行为。

　　11)在必须使用个人防护用品用具的作业或场合中，忽视其使用。

　　①未戴护目镜或面罩;②未戴防护手套;③未穿安全鞋;④未戴安全帽;⑤未佩戴呼吸护具;⑥未佩戴安全带;⑦未戴工作帽;⑧其他。

　　12)不安全装束。

　　①在有旋转军部件的设备旁作业穿过肥大服装;

　　②操纵带有旋转零部件的设备时戴手套;③其他。

　　13)对易燃、易爆等危险物品处理错误。

　　事故间接原因的分析

　　《企业职工伤亡事故调查分析规则》(gb/6442-86)中规定属于下列情况者为间接原因：

　　(1)技术和设计上有缺陷--工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工艺过程、操作方法、维修检验等的设计，施工和材料使用存在问题。

　　(2)教育培训不够，未经培训，缺乏或不懂安全操作技术知识。

　　(3)劳动组织不合理。

　　(4)对现场工作缺乏检查或指导错误。

　　(5)没有安全操作规程或不健全。

　　(6)没有或不认真实施事故防范措箍;对事故隐患整改不力。

　　(7)其他。

　　目前，对事故的分类大致有以下几种分类：按严重程度分类、按伤害部位分类、按受伤性质分类、按事故起因物分类、按不安全状态分类以及按不安全行为分类。

　　为便于对事故进行调查与处理，在调查事故时通常按严重程度对事故进行分类。对于事故产生后果的严重程度，一般用伤亡人数和经济损失两项指标来进行衡量。

　　我国有关法规、标准中对伤亡事故的严重程度分类规定如下：

　　1.《企业职工伤亡事故分类标准》分类

　　该标准中对伤亡事故定义为：企业职工在生产劳动过程中，发生的人身伤害、急性中毒。按伤害程度分类：轻伤(指损失工作日低于105 日的失能伤害)、重伤(指相当于规定损失工作日，等于和超过105 日的失能伤害)及死亡。

　　企业职工伤亡事故按严重程度分为：

　　(1)轻伤事故。指只有轻伤的事故。

　　(2)重伤事故。指有重伤无人员死亡的事故。

　　(3)死亡事故。又分为重大伤亡事故(指一次死亡1-2人的事故);特大死亡事故指一次死亡3人以上(含3人)的事故。

　　2.《特别重大事故调查程序暂行规定》分类

　　《特别重大事故调查程序暂行规定》中对特别重大事故定义如下：特别重大事故是指造成特别重大人身伤亡或者巨大经济损失以及性质特别严重、产生重大影响的事故。

　　在《特别重大事故调查程序暂行规定》有关条文解释中具体如下：

　　(1)民航客机发生的机毁人亡(死亡40人及其以上)事故。

　　(2)专机和外国民航客机在中国境内发生的机毁人亡事故。

　　(3)铁路、水运、矿山、水利、电力事故造成一次死亡50人及其以上，或者一次造成直接经济损失l 000万元及其以上的。

　　(4)公路和其他发生一次死亡30人及其以上或直接经济损失在500万元及其以上的事故(航空、航天器科研过程中发生的事故除外)。

　　(5)一次造成职工和居民100人及其以上的急性中毒事故。

　　(6)其他性质特别严重产生重大影响的事故。

　　3.《企业职工伤亡事故报告和处理规定》中的分类

　　在《企业职工伤亡事故报告和处理规定》(国务院令第75号)有关问题的解释中称伤亡事故是指“职工在劳动过程中发生的人身伤害、急性中毒事故”

　　人身伤害事故是指职工在本岗位劳动，或虽不在本岗位劳动，但由于企业的设备和设施不安全、劳动条件和作业环境不良，所发生的轻伤、重伤、死亡事故。

　　(1)轻伤事故。指职工负伤后休一个工作日以上，构不成重伤的事故。

　　(2)重伤事故：指一次事故中发生重伤(包括拌有轻伤)、无死亡的事故

　　(3)死亡事故。指一次事故中死亡职工1～2人的事故。

　　(4)重大死亡事故：指一次死亡3人以上(含3人)的事故。

　　急性中毒指生产性毒物一次或短期内通过人的呼吸道、皮肤或消化道大量进入人体，使人体在短时间内发生病变，导致职工立即中断工作，并须进行急救或死亡的事故。急性中毒的特点是发病快，一般不超过一个工作日。有的毒物因毒性有一定的潜伏期，可在下班后数小时发病。

　　4.火灾事故按严重程度分类

　　在《火灾统计管理规定》 (公安部、劳动部，1997年)中第六条规定：按照一次火灾事故所造成的人员伤亡、受灾户数和直接财产损失，火灾等级划分为3类：

　　(1) 特大火灾：具有下列情形之一的火灾，为特大火灾，死亡十人以上(含本数，下同);重伤二十人以上;死亡、重伤二十人以上;受灾五十户以上;直接财产损失一百万元以上。

　　(2) 重大火灾：具有下列情形之一的火灾为重大火灾，死亡三人以上;重伤十人以上;死亡、重伤十人以上;受灾三十户以上;直接财产损失三十万元以上。

　　(3) 一般火灾：不具有前列两项情形的火灾，为一般火灾。

　　5.《民用航空器飞行事故等级》(gb/14648-1993)中的分类

　　1)特别重大飞行事故

　　凡属下列情况之一者为特别重大飞行事故：

　　(1)人员死亡，死亡人数在40人及其以上者。

　　(2)航空器失踪，机上人员在40人及其以上者。

　　2)重大飞行事故

　　凡属下列情况之一者为重大飞行事故：

　　(1)人员死亡，死亡人数在39人及其以下者。

　　(2)航空器严重损坏或迫降在无法运出的地方(最大起飞重量5.7 t及其以下的航空器除外)。

　　(3)航空器失踪，机上人员在39人及其以下者。

　　3)一般飞行事故

　　凡属下列情况之一者为一般飞行事故:

　　(1)人员重伤，重伤人数在10人及其以上者。

　　(2)最大起飞重量5.7 t(含)以下的航空器严重损坏，或迫降在无法运出的地方。

　　(3)最大起飞重量5.7~50 t (含)的航空器一般损坏，其修复费用超过事故当时同型或同类可比新航空器价格的10%(含)者。

　　(4)最大起飞重量50 t以上的航空器一般损坏，其修复费用超过事故当时同型或同类可比新航空器价格的5%