钢水外泄爆炸事故

　　一、事故经过

　　某年某月某日0：20，某钢铁集团所属炼钢股份公司炼钢车间l号转炉出第一炉钢。该车间清渣班长(兼指吊工)陈某到钢准备包房把l号钢包车开到吹氩处吹氩。0：30，陈某把钢包车开到起吊位置，天车工刘某驾驶着3号80 t天车落钩(双钩)挂包准备运到4号连铸机进行铸钢。陈某站在钢包东侧(正确位置应站在距钢包5 m处)指挥挂包：陈某看到东侧钩挂好后，以为西侧钩也挂好了，就吹哨明示起吊。天车工听到起吊哨声后开始起吊。开车后由l号炉向4号车方向行驶约8 m后，陈某发现天车西侧挂钩没有挂到位，钩尖顶在钢包车轴中间，钢包倾斜，随时都有滑落坠包的危险，陈某立即吹哨示意落包。在2号烘烤器工作的清渣工、吹氩工听到陈某的哨声后也发现天车西侧钩没挂好，便与陈某一同追着天车喊停车，并对在天车下滑板作业场地1号包坑作业的滑板工施某等人及在3号包坑(每坑相距5 m)作业的山东某耐火材料公司的滑板工卢某等人喊：“快跑，钩没挂上!”。当天车行驶到3号包坑上方时，天车工刘某听到地面多人的喊声，立即停车。在急刹车的惯性作用下，西侧顶在钢包耳轴的吊钩脱离钢包轴，钢包(钢包自重30 t，钢水40t)严重倾斜挣弯东侧吊钩后脱钩坠落地面，钢水(钢水温度l 640℃)洒地后因温差而爆炸。在1号坑包作业的3名工人中先是赵某听到钢包坠地“咣当”一声，侧头一看钢包坠落。钢水外泄，转身向东侧大门逃生，边跑边呼喊，跑了约15 m之后摔倒。施某等2人随后跑到赵身边时被一股爆炸的钢水严重灼伤。赵某被灼成轻伤。距离钢包坠地最近的山东某耐火材料公司的3个工人中2人当即死亡，1人被送往医院，经抢救无效死亡。施某等2人被送往急救中心抢救。集团公司领导和市里有关部门领导接到事故通知后立即赶到现场，组织抢救人员，恢复生产。

　　这是一起严重的起重伤害事故，事故造成了3人死亡、2人重伤和1人轻伤，事故直接损失30万元。

　　二、事故原因分析

　　1.直接原因

　　(1)3号天车起吊钢包时，西侧挂钩没有完全挂住钢包的耳轴，而是钩尖顶在耳轴的轴杆中侧，形成钩与耳轴“线”接触。陈某指挥起吊时站位不对，只能看到挂钩挂住东侧钢包耳轴，而没有到西侧检查确定西侧挂钩是否挂住就吹哨指挥起吊。起吊后钢包受力不均匀而倾斜，而后因刹车惯性力使西侧挂钩从耳轴上脱落。钢包挣弯东侧耳轴坠地倾翻。这是造成重大伤亡责任事故的直接原因。

　　(2)天车工刘某违规操作，发现指挥挂包的陈某站位不对但没有告知，起吊时没有按操作规程“点动”、“试闸”、“后移”、“准起吊”操作，导致中途急刹车惯性力作用下，钢包西侧挂钩脱落，钢包受力不均匀挣弯东侧挂钩后坠地倾翻。这是造成重大伤亡责任事故的直接原因。

　　2.间接原因

　　(1)生产确认制、责任制和安全操作规程实施不到位。《炼钢股份公司确认制》第一条第三款规定，“要保证做到确认、确实，确认安全无误再进行作业”。《指吊工安全操作规程》规定，“指吊金属液体，必须站在安全地方，确认无误方可指吊”。陈某在没有确认两侧吊钩挂靠是否到位就明示起吊;天车工在明知陈某在一侧指挥，没有确认两侧吊钩是否挂靠就位就吹哨的情况下起吊。两道工序操作严重违章，造成重大责任事故的发生。

　　该厂厂规、厂制齐全，车间班组记录完备，但规章制度形同虚设，落不到实处，有关安全管理人员检查督促不到位。

　　(2)立体交叉作业安全隐患重大，安全生产保障措施不力。该厂炼钢产量现已超出原设计能力。虽然厂房做了扩充改造，生产场地仍不能满足生产需要。由于生产工艺衔接的需要，换钢包滑板作业与天车空中行驶形成交叉作业，成为安全生产的重大隐患。但该厂对此重大隐患缺少相应的安全措施，没有采取专人监护和统一指挥的作业方式，只是按吊物下不许有人作业的规定，要求地面作业人员来车时躲闪。但在实际作业中，作业工人安全意识不强，习惯性操作，忙于作业时根本就不躲闪。

　　(3)生产车间噪声较强，天车行驶时预警铃声较弱，工人很难听到，在发生事故时躲闪不及。另外，天车行驶时频率较大，工人来回躲闪影响作业。

　　(4)作业场地狭小，出现钢包坠地事故，钢水四溢爆炸，工人根本无法躲闪，出现伤亡事故是必然的。

　　三、事故责任划分及处理

　　(1)炼钢车间清渣班长(兼指吊工)陈某，在没有去钢包另一侧检查挂钩是否挂靠到位的情况下，违章指挥起吊钢包，违反了《指吊工安全操作规程》中“指吊金属液体，必须站在安全地方，确认无误方可指吊”和“指挥吊物时，必须将被吊物体拴挂牢固”等有关规定和要求。由于陈某违章指挥直接导致该起重大伤亡事故的发生，是该事故的直接责任者，应对事故负有直接责任，建议司法机关追究刑事责任。

　　(2)运检车间天车工刘某，在明知指吊工站位不对，不能确认另一侧吊钩是否挂靠到位的情况下，盲目听从指挥起吊。起吊钢包时没有进行点动、试闸即起吊行车。接到危险信号后，操作不当，违反了严禁快速定点停车等《天车工岗位安全操作规程》及《天车工确认制》的有关规定。由于其违章作业致使该起重大伤亡事故的发生，是该事故的直接责任者，对该事故负有直接责任，建议司法机关追究刑事责任。