案例题

　　案例 1

　　2017 年 5 月 5 日,某造纸厂发生了一起因工人严重违反操作规程和缺乏救助常识而导致 10 人急性工业中毒,其中 4 人死亡的事故。

　　事故当日,该厂工人于早上 7 时停机,经过往浆池中灌水、排水的工序后,8 时左右有 2 名工人下池清扫浆池,当即晕倒在池中。在场工人在没有通知厂领导的情况下擅自下池救人,先后有 6 人因救人相继晕倒在池中,另有 2 人在救人过程中突感不适被人救出。至此,已有 10 人中毒。厂领导赶到后,立即组织抢救,经往池中灌氧并用风扇往池中送风后,方将中毒者全部用绳子拉出来。由于本次中毒发生快、中毒深、病情严重,10 例病人在送往医院后,已有 6 例病人心跳和呼吸停止,虽经多方努力抢救,但至当日下午 4 时 20 分,已有 4 人死亡事故原因调查与分析

　　(1)中毒现场有害气体的测试及中毒化学物质的鉴定。浆池外形似一个倒扣的半球状体。顶部有一个40cm×60cm 洞口,工人利用竹梯从洞口进出清洗浆池。走近洞口就闻到一股较浓的臭味,事故发生后,在洞口处用快速检测管对洞口内 10cm 处的气体进行检测:硫化氢的浓度为 55mg/m3(国家卫生标准为 10mg/m3),一氧化碳、氯气和氯化氢未检出,可以推断,在实行向池中通风和送氧之前,其浓度一定更高,根据中毒病人的发病及临床特征,将本次中毒诊断为急性重度硫化氢中毒。

　　(2)浆池硫化氢产生的原因。通常的情况下,在造纸的过程中,会使用大量的含硫化学物质。由硫化氢引起的职业危害多发生在蒸煮、制浆、洗涤和漂白的过程中。如果含硫的废渣和废水长时间存放在浆池中,再加上含硫有机物的腐蚀,就会释放出大量的硫化氢气体,由于密度较大而沉积于浆池的底部

　　(3)工人严重违反操作规程。硫化氢是剧毒的窒息性气体,在没有良好通风和个人防护的情况下,是绝对不能进入高浓度硫化氢环境工作的。但本次清洗浆池前,水仅灌注了 1/4,且工人在未对池内进行通风理的情况下就下池清洗,随后一连串的救人更是在没有任何通风和防护的情况下进行的。

　　(4)缺乏安全及应急措施。现场调查发现用于鼓风的排污口处却没有鼓风机,连电源插座都找不到;清洗浆池没有任何个人防护用具,如防毒面具,甚至连一根救助的绳子都没有,更没有发生事故时的抢救设备

　　(5)缺乏劳动安全卫生意识、管理混乱。事故发生后,当要求厂方提供有关安全规章制度时,厂方虽说有,但却找不到。如果厂里有安全监督员,并负责对整个安全程序进行监督,便能做到及早发现和及早预防,这起事故就完全可以避免了(6)缺乏必要的防毒急救安全知识教育。本次中毒的 10 位工人,在该厂工作 1~5年却从未进行过相关的安全卫生培训和教育,不知道制浆过程中存在哪些对人体有害的化学物质、对人体能造成哪些伤害,也不知道预防措施,更不知道发生紧急情况后如何救治。

　　根据以上场景,回答下列问题(共 22 分)

　　1.说出此次事故的类型和事故等级并说明理由?

　　2.进入设备内作业的安全要求是什么?

　　3.生产经营单位应进行全员的安全培训和教育,具体包括哪些?

　　4.结合本案例,应提出的安全管理整改措施有哪些?

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　　案例2

　　某市发电厂三期扩建工程由设计单位 EPC 总承包，冷却塔的施工分包给有资质的施工单位,冷却塔施工单位把劳务作业分包给有资质的劳务分包单位。实际情况为社会自然人宋某以劳务公司名义组织劳务作业队伍,随后的施工中,更换了劳务作业队伍,由白某以劳务公司名义组织劳务作业队伍2016 年上丰年,由于设计、采购和设备制造等原因,实际施工进度和合同计划相比滞后较多、建设单位策划“大干 100 天”活动,冷却塔筒壁工期由 212 天调整为 110 天,建设单位、监理单位、总承包单位项目部均未对缩短后的工期进行论证、评估,也来提出相应的施工组织措施和安全保障措施冷却塔施工分包单位编制了施工方案,经项目部总工批准后,报总包项目部、监理单位、建设单位审查批准。施工方案内容包括施工工艺、强制性要求、安全措施、危险源辨识及环境辨识与控制等部分,但未

　　按规定将筒壁定义为危险性较大的分部分项工程。强制性要求引入了“拆模时其混凝土强度应达到 6MPa以上”,但未指定拆模时保证混凝土强度不低于 6MPa 的针对性管理拉制措施。危险源辨识仅辨识出 1 项危险源,即“在未充分加因的模板上作业”。

　　11 月21 日,分包单位获知未来 4 天气温骤降,分包单位总工通知实验室调整混凝土配比,直至事故发生,该工作没有得到落实。11 月 23 日,分包单位试验员发现筒壁浇筑试块未完全凝固,遂进行强度检测,试块强度值不到 1MPa,随即通知工程部部长,直至事故发生,工程部部长未采取有效措施。2016 年 11 月 24 日 6 时许,混凝土班组、钢筋班组先后完成筒壁第 52 节混凝土浇筑和第 53 节钢筋绑扎作业,离开作业面。5 个木工班组共 70 人先后上施工平台进行拆模支模作业。施工平台另有 2 名平桥操作人员和 1 名施工升降机操作人员。冷却塔底部有 19 名工人正在作业。7 时 33 分,进行拆模作业时,筒壁混凝土和模架体系连续倾塌坠落。坠落物冲击与筒壁内侧连接的平桥附着拉索,导致平桥也整体倒塌,事故持续时间 24 秒7 时 42 分,现场施工人员报警,称发生事故,8 时 07 分,该市主要负责同志赶往现场,9 时 03 分,该省相关负责同志获悉事故伤亡情况后,启动了省级安全生产事故灾难应急预案,9 时 30 分,国家安全生产应急救援指挥中心调度国家救援力量赶赴事发现场。10 时 30 分,该省主要负责同志抵达现场,决定成立事故救援指挥部事故导致 73 人死亡,2 人受伤,部分已完工工程受损,直接经济损失为 10197.2 万元国务院批准成立了“11·24”事故调查组。

　　根据以上场景,回答下列问题(共 26 分)

　　1.本次事故性质如何定义并说明理由

　　2.说明 EPC 总承包单位安全管理机构及安全管理人员的安全生产职责

　　3.调查组的组成应包含哪些部门

　　4.现场安全管理方面存在哪些不足

　　5.针对此次事故应采取哪些技术措施

　　答案

　　案例 1

　　根据以上场景,回答下列问题(共 22 分)

　　1.说出此次事故的类型和事故等级并说明理由?

　　2.进入设备内作业的安全要求是什么?

　　3.生产经营单位应进行全员的安全培训和教育,具体包括哪些?

　　4.结合本案例,应提出的安全管理整改措施有哪些?

　　【参考答案】

　　1.此次事故属于中毒和窒息事故,事故等级为较大事故理由:死亡和受伤人员系硫化氢中毒,故该事故属于中毒和窒息事故,事故共造成 4 人死亡,6 人急性工业中毒,事故死亡人数在 3 人(包含)以上 10 人(不包含)以下属于较大事故

　　2.设备内作业安全要求

　　(1)设备内作业必须办理有(受)限空间安全作业证,并要严格履行审批手续

　　(2)进入设备内作业前,必须将该设备与其他设备进行安全隔离(加盲板或拆除一段管线,不允许采用其他方法代替),并清洗、置换干净

　　(3)在进入设备前 30min 必须取样分析,严格控制可燃气体、有毒气体浓度及氧含量在安全指标范围

　　内,分析合格后才允许进入设备内作业,如在设备内作业时间长,至少每隔 2h 分析一次,如发现超标,应立即

　　停止作业,迅速撒出人员

　　(4)采取适当的通风措施,确保设备内空气良好流通

　　(5)应有足够的照明,设备内照明电压应不大于 36V,在潮湿或狭小容器内作业应小于等于 12V 具及电

　　动工具必须符合防潮、防爆等安全要求

　　(6)进入有腐蚀、室息,易燃、易爆、有毒物料的设备内作业时,必须按规定佩戴合适的个体防护用品

　　和器具

　　(7)在设备内动火作业,必须按规定同时办理危险场所动火作业审批手续

　　(8)设备内作业必须设专人监护,并与设备内作业人员保持有效的联系

　　(9)在检修作业条件发生变化并有可能危及作业人员安全时,必须立即撒出人员;若需继续作业,必须重新办理进入设备内作业审批手续

　　(10)作业完工后,经检修人、监护人与使用部门负责人共同检查清点,确认设备内无人员和工具、杂物后,方可封闭设备孔

　　3.生产经营单位应进行全员的安全培训和教育,具体包括:

　　(1)单位主要负责人和安全生产管理人员的安全培训教育,侧重面为国家有关安全生产的法律、法规、行政规章和各种技术标准、规范,具备对安全生产管理的能力,取得安全管理岗位的资格证书(2)从业人员的安全培训教育在于了解安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能

　　(3)特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训,取得特种作业操作资格证书。(4)加

　　强对新职工的安全教育、专业培训和考核,新职工必须经过严格的三级安全教育和专业培训,并经考试合格

　　后方可上岗,对转岗和复工人员应参照新职工的办法进行培训和考试

　　4.应提出的安全管理整改措施

　　(1)建立健全安全管理制度,根据该企业自身的特点,应制订各级人员的安全生产责任制

　　(2)建立相应的安全检查制度、安全生产巡视制度、安全生产交接班制度、安全监督制度、安全生产奖惩制度、有毒有害作业管理制度、劳保用品管理制度、职业病报告处理制度、特种设备管理责任制度、危险设备管理制度等

　　(3)建立并完善生产经营单位的安全管理组织机构和人员配置。根据该企业的特点,应当设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员,非安全管理人员要强调“一岗双责”,各级负责安全的人员包括单位负责人及其副手、总工程师(或技术总负责人)、车间主任(或部门负责人)、工段长班组长、车间(或部门)安全员、班组安全员和作业工人的安全职责

　　(4)有限空间作业、危险场所动火作业履行作业审批手续,实行闭环管理

　　(5)保证安全生产投入,落实好“三同时”规定,具体到该企业,就是保证通风设施的完善、各种有毒有害气体的检测设备齐全有效、各种救助设施的配备和完善

　　(6)企业安全管理部门和生产车间、班组要对作业范围内危险源进行辨识,分析存在的危险有害因素,制定作业方案,明确各级人员职责

　　(7)加强培训教育力度,除完成每年规定培训学时外,在危险性较大的作业前,还应有针对性的组织培训

　　案例 2

　　根据以上场景,回答下列问题(共 26 分)

　　1.本次事故性质如何定义并说明理由

　　2.说明 EPC 总承包单位安全管理机构及安全管理人员的安全生产职责

　　3.调查组的组成应包含哪些部门

　　4.现场安全管理方面存在哪些不足

　　5.针对此次事故应采取哪些技术措施

　　【参考答案】

　　1.本次事故性质属于责任事故

　　本次事故前,现场安全管理混乱,各级人员安全意识淡薄,责任落实不到位,属于加强管理强化责任意

　　识可以避免的事故,所以事故性质为责任事故

　　2.(1)组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案

　　(2)组织或者参与本单位安全生产教育和培训,如实记录安全生产教育和培训情况(3)督促落实本单位

　　重大危险源的安全管理措施

　　(4)组织或者参与本单位应急救援演练

　　(5)检查本单位的安全生产状况,及时排查生产安全事故隐患,提出改进安全生产管理的建议

　　(6)制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为。

　　(7)督促落实本单位安全生产整改措施。

　　3.调查组的组成应包括:①人民政府:②安全生产监督管理部门;③负有安全生产监督管理职责的有关

　　部门;④监察机关;⑤公安机关; ⑥工会;⑦人民检察院: ⑧专家

　　4.(1)操作规程和规章制度不健全

　　(2)没有设置独立的安全管理组织机构,安全管理人员配置不足。

　　(3)安全生产投入缺失

　　(4)安全培训不到位和教育力度不足

　　(5)隐患排查制度不健全和发现隐患整改不力

　　(6)现场管理混乱,“三违”事件时有发生

　　(7)应急预案衔接不畅,未发挥作用

　　(8)员工安全意识淡薄

　　(9)各级人员没有危险源辨识和风险分析的能力,相关业务不熟练

　　5.针对此次事故应采取技术措施有：

　　(1)在气温骤降的情况下,应改变混凝土配比,添加早强剂等加快混凝土强度发展速度措施。

　　(2)拆模前,须检测混凝土强度,达到预定强度方可作业。

　　(3)制定冬季施工方案,采取措施加强对现浇混凝土保温养护。

　　(4)不得在同一垂直方向上操作,进行高处拆除作业时,下方不得有人并且应设置警戒区,由专人监护