南方某纸业公司采用废纸为原料，年用量 35×104t;辅料主要有淀粉、施胶剂、助流剂、硫酸铝等。产品为瓦楞纸，年产量 32×104t。拥有 2 个生产车间(一号车间和三号车间)，5 条生产线，其中一号车间 3 条，三号车间 2 条。生产设备主要有 3800 型单长网纸机 3 台，4600 型叠网纸机 2 台，180t 锅炉 1 台，2 个生产车间各有 2 个行车，每个车间均设有污水处理系统净化处理生产过程的污水。每个车间内有空压机为车间输送压缩空气，并在每个车间内均设置 1 个 5m3 压缩空气罐。2 车间共用一条蒸汽主管，分汽缸设置在锅炉房。因污水处理系统调节池需例行年度清淤检修，更换池底堵塞或损坏的穿孔布气管。作业时先用污水提升泵抽至池内约 0.3m 深的淤泥处时，再下池用消防高压水人工清淤，边冲边抽污泥，这时采用通过格栅口临时设置的 2 台污泥泵抽至一号车间制浆塔处的平衡池，清淤后再后续更换损坏的穿孔布气管。

　　2019 年 2 月 11 日，该纸业公司停机检修，环保部主任国某布置工作，要求一号车间班长莫某、三号车间班长陈某于 2 月 15 日组织人员进入污水调节池清污。一号车间污水调节池和三号车间污水调节池清污分别由莫某、陈某负责组织。

　　2 月 15 日 18 时，化验员赵某在一号车间污水处理站发放一次性口罩、雨鞋雨衣、安全帽等劳保用品后离开，后又回到一号车间污水调节池平台上帮忙。19 时 30 分左右，班长莫某组织一号车间环保部清洗工人魏某、熊某、李某、肖某、邹某、邓某、张某 7 人分组轮番下池清理作业：第一组下池作业的有魏某、熊某、李某、肖某 4 人，下池时间约为 19 时 30 分至 21 时 05 分;第二组下池人员是熊某、邓某、张某 3 人，时间约为 21时 15 分至 22 时 50 分;第三组下池人员是邹某、肖某、魏某 3 人，约 23 时开始下池作业。环保部主任国某负责一号车间和三号车间污水调节池的巡查，一号车间班长莫某则负责一号车间污水调节池的巡查观察，韦某和余某负责看守池上两台泵机。第三组人员下池数分钟后，在 23 时 8 分前，位于一号车间污水调节池平台 4 号通气口处的韦某听到池内的邹某呼救，但未观察到具体位置，遂也呼喊救人。恰逢这时到一号车间污水调节池平台上聊天的生某(邹某的丈夫)听到呼救，第一个下池救人;班长莫某在平台上指挥熊某、余某、李某下池救人(3 人下池后很快晕倒)，同时打电话给环保部文员袁某。随后，环保主任国某与黄某先后下池救人。国某自行爬出池口，出池后叫韦某打电话求救，但未拨通。23 时 13 分，袁某赶到现场与三号车间班长陈某下池施救，莫某招来绳索，与袁某、陈某等人合力拉起池下 5 名伤者，其中，包括下池救人的黄某。张某在事发现场于 23 时 16 分拨通 120 急救电话、23 时 17 分拨通 119 电话求救，消防队员于 23 时 25 分到达现场，医护人员于 23 时 30 分到达现场。经消防队员与厂方员工的全力营救，共救出被困人员 9 人。其中，魏某、熊某、李某、肖某、邹某、余某、生某 7 人经现场抢救无效死亡，国某、黄某 2 人被送至市人民医院 ICU进行全力救治。经医疗机构死因鉴定，7 名死者均被诊断为职业性急性重度硫化氢中毒。事后经统计，7 人死亡、2 人受伤、直接经济损失约 1200 万元人民币。事故调查组按规定和程序，查明原因及作出性质认定。后经分析，该纸业公司污水调节池属于有限空间，调节池内曝气不均匀，存在连片未曝气淤泥区，未经曝气的淤泥中有机物酵解生成沼气，淤泥中的硫生成硫化氢压封于污泥中，清淤时消防高压水的

　　剧烈扰动使硫化氢释放到池内空气中，浓度逐渐增高、扩散。

　　根据以上场景，回答下列问题(共 26 分)：

　　1.说明事故的直接原因。

　　2.指出该厂都有哪些特种设备。

　　3.针对本案例中，作业人员在下池作业前，应当做好哪些措施?

　　4.针对本案例中，施救人员在下池施救前，应当做好哪些措施?

　　5.该纸业公司应如何整改?

　　【参考答案】

　　1.说明事故的直接原因。

　　该纸业公司一号车间污水处理班人员邹某、肖某、魏某 3 人违章进入含有硫化氢气体的污水调节池内进行清理作业。

　　2.指出该厂都有哪些特种设备。

　　(1)锅炉：180t 锅炉 1 台。

　　(2)起重机械：2 个生产车间各有 2 个行车。

　　(3)压力容器：每个车间内均设置 1 个 5m3 压缩空气罐、分汽缸。

　　(4)压力管道：蒸汽主管。

　　3.针对本案例中，作业人员在下池作业前，应当做好哪些措施?

　　(1)本案倒是典型的有限空间作业，应当严格遵守“先通风、再检测、后作业”的原则，(2)保持有限空间出入口畅通。

　　(3)设置明显的安全警示标志和警示说明。

　　(4)作业前清点作业人员和工器具。

　　(5)作业人员与外部有可靠的通信联络。

　　(6)监护人员不得离开作业现扬，并与作业人员保持联系。

　　(7)存在交叉作业时，采取避免互相伤害的措施。

　　(8)下池前应当采用强制通风、机械通风的方式对有限空间内空气进行置换。

　　(9)作业前应进行氧气、有毒气体(硫化氢)浓度检测，检测合格方可选入作业。

　　(10)作业人员进入池中作业时，应当正确配套好劳动防护用品，如正压式呼吸器、便携式毒物报警仪等。

　　4.针对本案例中，施救人员在下池施救前，应当做好哪些措施?

　　(1)施教人员应当做好自身防护，配备必要的救援器材和器具，如正压式呼吸器、气体检测仪、通风装备、

　　吊升装备等。

　　(2)施救人员应当具有一定的有限空间事故应急处置知识和能力，禁止盲目施救。

　　5.该纸业公司应如何整改?

　　(1)健全并落实安全生产责任制。

　　(2)完善现场安全生产规章制度(或完善现场操作规程)并落实。

　　(3)加强员工安全教育培训，提高对危险有害因素的辨识能力。

　　(4)完善应急救援预案，加强应急演练，

　　(5)加强现杨安全检查和指导。

　　(6)采取有效措施，整改现场，消除事故隐患。

　　(7)保证安全生产投入。

　　(8)建立并完善安全组织机构和人员配置。

　　(9)加强设备管理及其维护、保养、检测和维修。