案例分析题

　　1、某制药厂一分厂干燥器内烘干的过氧化苯甲酰发生化学分解强力爆炸，造成死亡4人，重伤1人，轻伤2人，直接经济损失15万元。

　　该厂的最终产品是面粉改良剂，过氧化苯甲酰是主要配入药品。这种药品属化学危险物品，遇过热、摩擦、撞击等会引起爆炸。为避免外购运输中发生危险，故自己生产。

　　事故当日8：00，工艺车间干燥器烘干第五批过氧化苯甲酰105kg。按工艺要求，需干燥8h，至下午停机。由化验室取样化验分析，因含量不合格，需再次干燥。次日9：00，将干燥不合格的过氧化苯甲酰装进干燥器。恰遇5日停电，一天没开机。6日上午8：00，当班干燥工马某对干燥器进行检查后，由干燥工苗某和化验员胡某二人去锅炉房通知锅炉工杨某送热汽，又到制冷房通知王某开真空，后胡、苗二人又回到干燥房。9时左右，张某喊胡某去化验。下午2时停抽真空。在停抽真空后15min左右，干燥器内的干燥物过氧化苯甲酰发生化学爆炸，共炸毁车间上下两层5间、粉碎机1台、干燥器1台，干燥器内蒸汽排管在屋内向南移动约3m，外壳撞倒北墙飞出8.5m左右，楼房倒塌，造成重大人员伤亡。

　　事故原因分析如下：

　　(1)第一分蒸汽阀门没有关，第二分蒸汽阀门差一圈没关严，显示第二分蒸汽阀门进汽量的压力表是0.1MPa。据此判断，干燥工马某、苗某没有按照《干燥器安全操作法》要求“在停机抽真空之前，应提前一个小时关闭蒸汽”的规定执行。在没有关严两道蒸汽阀门的情况下，下午2点通知停抽真空，造成停抽后干燥内温度急剧上升，致使干燥物过氧化苯甲酰因遇过热引起剧烈分解发生爆炸。

　　(2)该厂在试生产前，对其工艺设计、生产设备、操作规程等未按化学危险物品规定报经安全管理部门鉴定验收(该厂用的干燥器是仿照某制药厂的干燥器自制的，该干燥器适用于干燥一般物品，但干燥化学危险物品过氧化苯甲酰就不一定适用)。

　　根据以上内容回答下列问题。

　　<1>、导致这起事故的直接原因是什么?间接原因是什么?

　　<2>、这起事故的责任应如何认定?

　　<3>、防止同类事故发生的措施是什么?

　　<4>、控制危险、危害因素的对策措施主要有哪些?

　　2、某钻井施工井架有30#架、40#架、50#架、70#架，井架上井架工的作业高度达20多米，钻台上的工作人员离地面有8m多，甚至在井架的地面连接过程中，工人的最高作业高度也大于2m;井架周边的机泵房、泥浆罐的最高作业点也均大于2m，并且钻井施工是野外作业，受到环境的影响较大。所以，在钻井施工中，高处坠落事故的分布工种较广。

　　高处坠落是指相关人员在从大于2m的高度发生坠落的事故，针对钻井施工过程中，井架高而大的特点，而且由于施工的特殊性在作业下方无法搭设承重平台或安全网，一旦发生坠落事故，将会危及生命安全。

　　<1>、运用掌握的事故应急预案编制的理论和方法技术，设计上述钻井高处坠落事故应急救援预案。

　　参考答案

　　1、

　　<1>、

　　【正确答案】：导致这起事故的直接原因是：

　　①干燥工马某、苗某没有按照《干燥器安全操作法》要求“在停机抽真空之前，应提前一个小时关闭蒸汽”的规定执行。这是人的不安全行为导致发生的事故;

　　②该厂用的干燥器可能不适用干燥化学危险物品过氧化苯甲酰。这是物存在不安全状态。

　　导致这起事故的间接原因是：

　　①该厂在试生产前，对其工艺设计、生产设备、操作规程等未按化学危险物品规定报经安全管理部门鉴定验收;

　　②对职工的安全技能、安全知识的培训不够;

　　③其他的一些管理原因。

　　<2>、

　　【正确答案】： 这起事故干燥工马某、苗某应负直接责任;厂领导班子应负领导责任;干燥器的设计人员应负技术责任。

　　<3>、

　　【正确答案】：防止同类事故的措施：

　　(1)严格按照国家对化学危险物品安全管理条例的要求来设计、生产、储存。

　　(2)投产前要请有关部门对现有厂房、设备、工艺规程等进行论证、鉴定验收同意后再投产。

　　(3)企业要加强技术培训，提高干部、职工业务技术素质和安全意识。特种作业工人必须经过培训、持证上岗。

　　<4>、

　　【正确答案】：控制危险、危害因素的对策措施主要有：

　　(1)改进生产工艺过程，实行机械化、自动化生产;

　　(2)设置安全装置，并保证准确有效;

　　(3)定期进行机械强度试验;

　　(4)保证电气安全，检查供电线路完好，无超负荷运行;

　　(5)定期维护、检修机器设备，有维护、保养和检修计划;

　　(6)保持机器设备布置和工作地点的整洁，不乱堆放杂物;

　　(7)配备安全有效的个人防护用品。

　　2、

　　<1>、

　　【正确答案】：(1)高处坠落的应急预案目的

　　(2)基本任务

　　(3)应急管理小组人员组成和职责

　　(4)针对钻井施工现场的特点，发生高处坠落可能的人员有：井架工;钻台上工作人员;钻台上吊装人员;钻台底座.钻盘螺丝加固人员;地面井架连接工作人员;机房工作人员;泥浆罐工作人员;水龙头操作员。

　　(5)风险评价见下表。

　　(6)确定各工种风险及预防措施。

　　(7)事故处置。

　　一旦发生高处坠落事故，迅速按照事故应急流程进行救援。通过目击者或当事人调查事故发生原因，同时向保险公司索赔。若发生死亡事故，需安抚当事人家属，并按工伤事故赔偿条例给予赔偿。对于事故应详细记录，存档，及时教育，防止类似事故再次发生。

　　(8)应急预案的演练.评估和修订。

　　应急预案建立后，应组织预案中涉及的所有人员参与，并且应邀请有关人员作为观察员监督整个演练过程。在每次演练后，核对预案中的规定是否都被检查，组织人员进行评估。对演练过程中发现的问题及时提出解决方案，对预案进行修订完善。