案例分析题

　　1、某啤酒厂灌装车间，有传送带、洗瓶机、烘干机、灌装机、装箱机、封箱机等设备。为减轻职业危害的影响，企业为职工配备了防水胶靴、耳塞等劳动保护用品。2007年7月8日，维修工甲对洗瓶机进行维修时，将洗瓶机长轴上的一颗内六角螺栓丢失，为了图省事，甲用8号铅丝插入孔中，缠绕固定。

　　7月22日，新到岗的洗瓶机操作女工乙在没有接受岗前安全培训的情况下就开始操作。乙没有扣好工作服纽扣，致使工作服内的棉衣角翘出，被随长轴旋转的8号铅丝卷绕在长轴上，情急之下乙用双手推长轴，致使乙整个人都随着旋转的长轴而倒立。由于乙未按规定配戴工作帽，所以倒立时头发自然下垂，被旋转的长轴紧紧缠绕，导致乙头部严重受伤而当场死亡。

　　事故处理完毕后，企业领导决定建立职业健康安全管理体系，引入现代化的管理理念和科学的管理方法，以提升企业的整体安全管理水平。

　　根据以上场景，回答下列问题：

　　<1>、指出该起事故的直接原因和间接原因。

　　<2>、列出该起事故调查组的人员组成。

　　<3>、该企业职业健康安全管理体系文件应包括哪些内容?

　　<4>、结合本起事故，分析在此类人机系统作业场所中，常见的机械伤害有哪些形式。

　　2、广东省东莞市兴业制衣厂“5.30”特大火灾事故

　　1991年5月30日凌晨，广东省东莞市石排镇田边管理区盆岭村个体户(挂名集体)王某一、王某二两对夫妇办的兴业制衣厂(来料加工企业)，发生特大火灾，全厂付之一炬，造成72人死亡，47人受伤，直接经济损失达300万元。

　　1989年期间，王某两对夫妇自筹资金建成一幢四层楼的厂房。同年11月以王某二之名签领营业执照开办石排镇兴业制衣厂，并与香港三裕公司签订来料加工协议，生产塑料雨衣。此后，在招收工人、生产、管理等方面都由王某一负责。投产后，生产车间、仓库、工人宿舍同在一幢楼，原料、成品、废料、易燃物品胡乱放置。

　　5月20日，加班工人梁某吸烟后扔下烟头引燃易燃物。当日凌晨4时20分左右，厂一楼突然起火，存放在楼层的大量生产原料PVC塑料布和成品雨衣7万多件着火，火势迅速蔓延并封住了这幢四层楼厂房的惟一出口。楼内既无防火栓、灭火器等起码消防器材，亦无防火疏散通道和紧急出口，还将很多门、窗都用铁条焊死，造成工人扑火无力，逃避无门。浓烟烈火沿着楼梯和电梯井筒道大量窜入三、四层楼的工人宿舍。当时许多工人正在该楼内熟睡，没等醒来或还不知这里发生什么事情，就被熏死或烧死，最终造成“人直接熏死烧死，55人从窗口跳楼逃生。选生人员中，两人当场摔死，6人摔伤、烧伤过重，抢救无效死亡。共计造成72人死亡。

　　<1>、针对上述事故案例，分析直接原因。

　　<2>、针对上述事故案例，分析间接原因。

　　<3>、针对上述事故案例，分析责任者。

　　<4>、针对上述事故案例，分析整改措施。