2016年注册安全工程师案例分析第三章同步习题三

　　【案例1：中毒事故】

　　1999年7月28日16时左右，××公司甲酸生产装置，因故障全系统停车进行检修，合成反应器甲醇喷管坏，需进器内进行维修。7月29日上午8时左右，打开合成反应器下部两个人孔进行通风，并从上部人孔加水进行冲洗。下午17时左右，安全处要求打开最上部人孔进行通风。17时15分左右，安全处有关人员用可气体及氧气测定仪测定可燃气体不合格。此后，在17时15分～19时45分左右的一段时间内，每隔15分钟测定一次，19时45分左右经测定，氧气浓度21%;可燃气体浓度为12%～18%。安全人员认为合格，随后签发“进罐入塔证”，并注明要佩戴长管呼吸器。20时左右，××消防公司2名架子工进入器内进行扎架子作业，××公司2名操作工及××消防公司1名临时工在器外进行监护。由于不方便，2名架子工未戴呼吸器。大约13分钟后，塔内传出求救声，监护人员及现场6名检修人员情急之下，未戴呼吸器进塔救人，先后中毒，有7人勉强爬出。最后××公司经理及合成工段工段长戴上呼吸器将塔内4人救出，立即进行现场急救并及时送往医院进行抢救，此时大约20时40分左右。××消防公司1名架子工和1名临时工经抢救无效后死亡，其余二人重伤。事故发生后，市政府、市劳动局等部门有关领导先后赶到现场，并立即成立了事故调查组，连夜对现场进行保护取证。经调查、取证分析，确认为一氧化碳急性中毒事故。

　　1.试根据上述资料分析这起事故发生的主要原因。

　　2.根据《安全生产法》提出初步处理建议。

　　答题要点：

　　1.这起事故的主要原因如下：

　　(1)设备未进行有效隔绝

　　该反应器共有16条管线与之连通，物料分别有一氧化碳、甲醇、甲酸甲脂等。操作人员只是关闭阀门而未加盲板，由于阀门不严，致使一氧化碳进入反应器。

　　(2)置换、处理措施不当

　　该反应器未进行彻底置换，未打开所有人孔进行通风，或进行强制通风，用水冲洗只能将甲醇、甲脂等洗掉，而不能将一氧化碳稀释。

　　(3)分析方法不全面

　　进罐入塔应分析有毒、有害物质浓度及氧气含量，而安全处有关人员只分析了氧气含量，未分析有害气体浓度，动火标准不能作为进罐入塔的依据。

　　(4)操作人员违章作业

　　作业人员不按要求佩戴防护器具，救护人员不戴防护器具进入塔内救人，导致事故扩大，监护人员监督不力等均属违章行为。

　　2. 该公司为化学危险品生产单位。根据《安全生产法》第80、82、85条规定，追究该厂主要负责人的法律责任;追究该厂相关负责人、管理人员及其他从业人员的法律责任

　　【案例2：电气事故】

　　2002年05月17日，某电厂多经公司检修班职工刁××带领张××检修380 V直流焊机。电焊机修后进行通电试验良好，并将电焊机开关断开。刁××安排工作组成员张××拆除电焊机二次线，自己拆除电焊机一次线。约17:15，刁××蹲着身子拆除电焊机电源线中间接头，在拆完一相后，拆除第二相的过程中意外触电，经抢救无效死亡。

　　刁××已参加工作10余年，一直从事电气作业并获得高级维修电工资格证书。该公司于2001年制订并下发了《电动、气动工器具使用规定》，包括了电气设备接线和15种设备的使用规定。《规定》下发后组织学习并进行了考试。试根据上述资料分析这起重大事故发生的直接原因和间接原因。

　　答题要点：

　　这起事故的直接原因如下。

　　(1)本次作业中刁××安全意识淡薄，工作前未进行安全风险分析，在拆除电焊机电源线中间接头时，未检查确认电焊机电源是否已断开，在电源线带电又无绝缘防护的情况下作业，导致触电。刁××低级违章作业是此次事故的直接原因。

　　(2)工作组成员张××虽为工作班成员，在工作中未有效地进行安全监督、提醒，未及时制止刁某的违章行为，是此次事故的直接原因之一。

　　这起事故的间接原因如下。

　　(1)该公司于2001年制订并下发了《电动、气动工器具使用规定》，包括了电气设备接线和15种设备的使用规定。《规定》下发后组织学习并进行了考试。但刁某在工作中不执行规章制度，疏忽大意，凭经验、凭资历违章作业。

　　(2)该公司领导对“安全第一，预防为主”的安全生产方针认识不足，存在轻安全重经营的思想，负有直接管理责任。

　　【案例3：湖南衡阳特大建筑火灾事故】

　　2003年11月3日零晨5时许，湖南省××市一商住楼因底层经商户用硫磺熏烤“八角”，致使“八角”起火而蔓延整栋大楼，在消防官兵奋力抢险中，大楼第3、4两个单元突然坍塌，将部分消防官兵压在废墟下，虽经全力抢救，仍造成20名消防官兵壮烈牺牲的重大伤亡事故。经济损失以及在人们心灵深处的创伤更是不可估量。这是新中国成立以来消防官兵扑救火灾伤亡最惨重的一次，震惊全国。

　　一、现场勘察情况

　　坍塌的商住楼位于该市的珠晖区，建筑名称衡州大厦，建筑面积9300平方米，主体建筑高8层，局部9层，建筑格局为“回”字形的四合院，钢筋混凝土结构。该大厦离周围建筑物相隔小于6m，尤其距××家具城地面间距仅3.1m，空中间距小于2m，西面的消防通道，南头宽3.7m，北头宽仅3m，整栋楼仅配套5只消防栓，其中一个上锁，一个没有水压。

　　二、事故发生经过

　　2003年11月3日晚，一赵姓经商户在无人看管的情况下用硫磺熏烤“八角”，在零晨5时许火灾从一楼仓库引起，并迅速向上蔓延。衡阳市消防支队于11月3日5时30分接警后迅即调集4个公安消防支队，4个专职消防队16台消防车，200多名消防官兵先后赶赴现场救火，经消防官兵全力抢救，大厦住的94户412名居民全部安全疏散，无一伤亡。由于建筑物为“回”字形格局，消防车只能从四周向大厦喷水灭火，在外围火势被控制后，天井内的火焰较猛，为了尽快控制火势，两支小分队往中间挺进灭火，因大厦西面和南面的消防通道堵塞，防火间距不够，给灭火造成很大困难，官兵们不得不深人到中部去灭火。8时40分左右在没有发生任何征兆的情况下大厦的第3、4单元突然坍塌，将几十名消防官兵压在废墟下，经过消防、武警、公安、城建等部门72小时的昼夜抢救，20名消防官兵壮烈牺牲，11名消防官兵光荣负伤，数名人员重伤。试根据上述资料分析这起重大事故发生的直接原因和间接原因。

　　答题要点：

　　1.这起事故的直接原因

　　由于赵姓经商户在无人看管的情况下用硫磺熏烤“八角”，在零晨5时许火灾从一楼仓库引起，并迅速向上蔓延。导致大厦的支撑结构被损坏，在重载下倒塌。

　　2.这起事故的间接原因如下。

　　(1)消防设施不配套

　　大厦与四周建筑物间距太小，消防车道不能畅通，局部车道仅为3m宽，偌大一个住宅区仅配置5只消防栓且不是上锁就是没水压，迫使消防车不得不到远处装水，一去一来耽误了灭火的时间，加速了火焰对建筑物的破坏。

　　(2)管理不到位

　　物业管理员以及各经商户，安全意识淡薄，物业管理人员任由经商者私自在仓库内发火，尤其在无人管理的情况下深夜熏烤“八角”，严重地违反动火规定。

　　(3)建筑单位资质证明不全

　　经联合调查组取证原××资源开发公司建筑××大厦时，无建筑工程管理局的资质证明、无工程施工许可证、无监督和安全监督。

　　(4)擅改规划设计和一楼使用性质

　　开发商私自更改规划设计平面布置图，将原来三栋平行建筑楼改为“回”字形的四合院，并将原设计的7层楼增至8层，局部增至9层，增大了下部房柱的承载力，擅自改变楼房的使用性质，将一楼的商业网点改为仓库，增大了火灾荷载。

　　[案例4]目前，各工矿企业普遍实行生产责任制，安全生产的好坏是其中一项考核指标。个别企业或车间、班组为了各自的集体荣誉和工资奖金不受影响，出了工伤事故，死亡的能瞒就瞒，重伤报成轻伤，轻伤变无伤。为防止受害职工上告，一般采取私了的做法，出勤工时、医疗费、工资、奖金等照发或变通处理。请分析有关事故报告的要求以及瞒报事故产生的危害。

　　答题要点：

　　根据国家有关法律法规，企业发生事故必须按规定逐级上报。车间或班组发生了工伤事故，应立即报告本企业负责人;如果是死亡或重伤事故，企业负责人应在24小时内向企业主管部门、当地安全管理部门、公安部门、工会等报告;发生一次死亡3人以上重大伤亡事故或虽伤亡人数不多，但经济损失大、社会影响广的事故，必须在事故发生后24小时内报国家安全生产监督管理局。

　　事故瞒报，不仅违法，而且损害国家、集体和个人利益。首先，国家安全生产管理部门得不到准确的伤亡统计数据，直接影响中央和各级党委对全国安全生产形势的认识以及有关决策的制定。近几年，我国的伤亡统计，每年重伤人数都少于死亡人数，这是很不正常的。其次，企业为了瞒报事故，很难认真调查事故原因，无法吸取教训，防范措施不到位，事故隐患不能及时排除，往往导致事故的重复发生。第三，私了只能满足受害职工眼前利益。过后出现工伤职工旧伤复发，或企业经济效益不好或下岗等情况，职工和企业发生纠纷时，由于没有事故记载，没有伤残鉴定等，利益受到损害的是受伤职工本人。

　　国家在规定工伤事故必须逐级上报的同时，对瞒报、谎报、迟报等也作出了处罚规定，除给予当事人处分外，构成犯罪的，将追究刑事责任。

　　[案例5]1998年7月15日，江西省八景煤矿五分矿开拓区—270西大巷的早班工人发现工作面顶板有危险，立即停止作业要求下班。尽管跟班区长不同意，工人还是坚持下班出井。然而在早班已发现危险的情况下，接着上中班的跟班支部书记仍对此不以为然，没有采取架棚措施，只拿一根长2.8米、直径不到10厘米的圆木立在浮矸上，顶着上部3米多高处一块重500多斤的大石头。工人看着这块大石头担心地说：“要是这块石头倒下来就不得了，要砸死人的!”结果中班工人只装了一方多矸石，石头就倒下来了，将年仅25岁的工人张某砸倒，经抢救无效死亡。其年迈的父母闻知惟一的儿子离去，悲痛欲绝，病倒在床。请根据本事故，从法律角度分析职工应享受的安全生产权利。

　　答题要点：

　　这是一起拒绝危险作业保平安，屈从违章指挥演悲剧的典型案例。

　　根据《安全生产法》规定，员工享有以下安全生产权利：

　　(1)劳动合同保障权;

　　(2)危险有害因素知情权;

　　(3)批评、检举、控告和建议权;

　　(4)拒绝违章指挥、强令冒险作业权;

　　(5)紧急避险权;

　　(6)事故人身损害赔偿权。

　　在矿山井下，冒顶片帮事故发生率极高，对矿山安全生产危害极大。防止冒顶片帮事故的发生应作为矿山安全生产的重点，发现隐患不能存有半点侥幸心理，应及时采取措施。如支架形式要与顶板岩性和煤(矿)脉条件相适应;采矿后要及时支护，顶板砖碎时还要进行超前支护;要防止放炮崩倒棚子;支柱打得要牢固，不要支在浮矸上;要坚持良好的交接班及敲帮问顶等技术及管理措施。

　　本案例中，面对威胁矿工生命安全的同一险情，江西省八景煤矿五分矿开拓区早班工人能坚决抵制违章指挥，拒绝危险作业，保证了自身安全;而中班工人明知顶柱不牢，可能发生事故砸死人，却屈从违章指挥，冒险作业，导致死亡事故的发生。在《劳动法》和《矿山安全条例》中都赋予工人拒绝违章指挥、拒绝冒险作业的权利。工人要学会拿起法律的武器，充分运用法律赋予的权利，维护自身的合法权益，确保自身安全。

　　[案例6]1986年，为解决上海市民用气不足的燃眉之急，上海浦东煤气厂一期煤气发生炉工程年底将部分投产，有关建设单位把煤气发生炉点火日期定在10月10日。如果点火成功，将为确保年底部分投产奠定坚实基础。上海市劳动局劳动保护监察处根据国家有关规定于点火前的10月8日派人赶赴现场检查该工程项目的“三同时”执行情况。经过两天检查发现该项目不具备点火运行条件。试分析存在的可能原因以及有关“三同时”的要求。

　　答题要点：

　　存在的可能原因：第一，煤气生产属防火防爆场所，其电气设备虽已采用防爆型，但检查时，电气线路采用的还是临时电线安装方式，不符合防爆要求，如果煤气发生大量泄漏，将随时存在爆炸危险。

　　第二，点火后，14台煤气发生炉只有2台投入运行，其余12台尚须继续施工，且与运行的设备相互连通，仅临时采用盲板隔开，一旦发生泄漏，可能造成正在施工的人员中毒窒息，若遇明火也极易发生爆炸。

　　第三，生产现场与施工现场相互交叉，囚施工队伍复杂，对明火作业难以严格控制，隐患严重。煤气发生炉的供水系统尚未安装完成，生产场地高低不平，电缆随地拖拉等等。

　　浦东煤气厂工程虽然存在上述严重问题，可是有关部门却坚持要按期点火试产。上海市劳动局党组认为事关重大，万一点火过程中发生意外，后果将不堪设想。于是在10月9日晚连夜召开会议研究，认为必须立即整改，延期点火。同时向市人民政府提出了《关于浦东煤气厂煤气发生炉点火试产存在严重危害的紧急报告》时任上海市市长的江泽民接到报告后，立即批示：我意见还是坚持安全第一。建议：(一)迅速组织力量进行仔细检查，同时提出相应的改进措施;(二)只有在保证安全的条件下，才能点火试产。

　　根据江市长的批示，该项目经过一周的整改，消除了事故隐患，经验收合格，浦东煤气厂煤气发生炉于10月8日上午一次点火成功。

　　随着国民经济的日益发展和社会现代化水平的不断提高，煤气作为气体燃料，由于输送方便，操作简单，燃烧均匀，温度、用量易于调节，环境污染小等优点，在工业生产和人民日常生活中使用越来越广泛，需求加大。许多城市都建设了煤气厂和输配气管道和设备。由于人工煤气是一种易燃、易爆、有毒的气体燃料，若设施不完善或使用不当，极易造成泄漏、爆炸事故，危害国家财产和人民生命安全。因此，正确处理好煤气生产、供应与安全的关系极为重要，特别是安全与生产发生矛盾时，“安全第一，预防为主”的方针必须坚决执行。

　　在实际生产建设中，像浦东煤气厂煤气发生炉这样的政府工程，由于工程完成时间的限制，抢速度、赶工期的情况司空见惯。然而，江泽民同志毅然提出“我意见还是坚持安全第一”，并明确提出“只有在保证安全的条件下，才能点火试产”的意见，在安全与生产发生矛盾时，实现了“安全第一”，作出了表率。

　　上海市劳动局作为行政执法机关，严格执行国家有关安全生产的法律、法规，“三同时”审查验收时，实事求是，坚持原则的做法，也为有关部门和人员作出了榜样。

　　[案例7]1991年2月19日18时，内蒙古巴盟五原县化肥厂一台水洗塔(D 325毫米，δ5毫米，Pw0.6兆帕)突然发生爆炸。该设备在1990年压力容器定检时，由于壁厚严重减薄，单位自行更换筒节、补板未探伤，上环缝错边严重超标等原因，由巴盟锅检所定为5级，予以报废。但该厂无视检验结论，继续使用判废容器，导致水洗塔在不足0.6兆帕的压力下爆炸起火，塔体严重损坏，距爆炸中心200米范围内建筑物的门窗玻璃遭到不同程度的损坏，3人受伤，直接经济损失为9136元。请分析事故原因，以及压力容器报废的安全规定。

　　答题要点：

　　由于压力容器作为承压的特种设备有一定的危险性，为了保证其安全运行，我国根据各类压力容器的使用状况和安全程度，将其划分为1—5级，将一些确有危险的容器定为4级或5级，作出了监控使用或报废的决定。但由于种种原因，某些企业的领导对此并未给予足够的重视，没有按要求对这类容器进行处理，而是冒险继续使用，最终导致爆炸，给国家财产及职工的生命安全造成极大损失，本案例就是一典型事例。

　　对已判废或监控使用的压力容器，使用单位如能严格按照检验结论作出相应的处理，爆炸事故是完全可以避免的，这给那些存在侥幸心理，仍在冒险使用判废压力容器的企业领导敲响了警钟。如只顾生产效益，不重视安全，继续将报废的压力容器承压使用，此类事故将会不断发生。所以，企业必须尊重检验结论，凡已定为四五级的压力容器，该监控的要监控，该报废的要报废，不能含糊。只有这样，才能真正达到提高生产效益的目的。

　　《压力容器使用登记管理规则》规定，安全状况等级核定为4级的在用固定式压力容器，办理注册手续后，允许在满足检验报告所限定的使用条件和检验周期内监控使用;经妥善处理，安全状况等级达到3级以后再发使用证。安全状况等级核定为5级的在用固定式压力容器、在用液化气体罐车，办理注销手续后，予以报废。