一、事故经过

　　某工厂铸造车间配砂组老工人张某，经常早上提前上班检修混砂机内舱，以保证上班时间正常运行。某年某月某日07：20，张某来到车间打开混砂机舱门，没有在混砂机的电源开关处挂上“有人工作禁止合闸”的警告牌便进入机内检修。他怕舱门开大了影响他人行走，便将舱门带到仅留有150mm缝隙。07：50左右，本组配砂工人李某上班后，没有预先检查一下机内是否有人工作，便随意将舱门推上，顺手开动混砂机试车，当听到机内有人喊叫时，大惊失色，立即停机，但滚轮在惯性作用下继续转动，混砂机停稳后，李某与刚上班的其他职工将张某救出，张某头部流血不止，事故发生后车间领导立即上报，07：55工厂卫生所医务人员闻讯立即赶到现场，对张某做了止血包扎，随车立即将张某送往医院救治，但由于头部受伤严重，经抢救无效于08：40死亡。

　　二、事故原因分析

　　(1)张某进入混砂机内检修，未挂“有人工作禁止合闸”警告牌，是事故的主要原因。

　　(2)配砂工人李某试车前，没有预先检查机内是否有人就推上舱门，致使混砂机的舱门连锁开关安全装置失效，随后又启动混砂机，是发生这次事故的直接原因。

　　(3)车间领导对配砂工人的安全教育不够，执行“挂警告牌、并有人监护，不准一人独自作业”的制度不严格，职工安全意识淡薄，操作程序失控，存在随意性。

　　三、事故责任划分和处理

　　(1)张某在检修混砂机内舱前，未挂“有人工作禁止合闸”的警告牌，也没有找人监护，就独自进入机舱内检修，严重违反了《检修混砂机安全技术操作规程》第三条“检修混砂机内舱时，必须关闭电源、打开舱门、在电源开关处悬挂‘有人工作禁止合闸’警告牌，并有专人监护。不准一人独自操作”的规定，属于严重违章操作，应对事故负主要责任。鉴于张某已经死亡，对其免予处罚。

　　(2)配砂工人李某安全意识淡薄，上班进入工作岗位后，看到混砂机舱门未关严，理应想到舱内有人，进行检查，他非但未进行预先检查，反而顺手将舱门推上，导致舱门连锁安全装置失效，随后又开启混砂机，造成事故发生，是事故的直接责任者。根据当地《安全生产事故责任处罚条例》、工厂《安全生产管理考核规定》，对李某开除厂籍留厂察看一年，罚款300元，停发工资，每月发给生活费500元处罚。

　　(3)车间主任刘某，此事故的发生表明车间安全管理不严，职工有章不循。虽然职工工作责任心较强，但对安全存在随意性，导致违章作业，应负主要领导责任。给予行政警告处分，罚款300元，扣发3个月奖金。

　　(4)混砂组长郭某对老师傅爱面子，安全教育不够深入，班组安全管理不到位，应负管理责任，对其扣发当月奖金。

　　(5)车间安全技术员叶某，负责车间安全生产监督管理，这次事故反映出其安全监督管理有所失职，也负有一定的管理责任，扣发当月奖金。

　　四、整改措施

　　1.组织措施

　　(1)召开全厂中层以上领导干部事故现场会，举一反三吸取教训，开展全厂性“杜绝三违”活动，纠正侥幸心理，杜绝违章行为，增强职工的安全意识和自我保护能力。

　　(2)建立“加班、值班人员安全教育程序”。以人为本，控制和管理好加班、值班人员在非常规作业中的人身安全。

　　(3)充实《检修混砂机安全技术操作规程》内容，在进入混砂机内工作时，除了切断电源，挂上“有人工作禁止合闸”警告牌外，必须请电工取下保险丝由进入机内的检修人员随身保管，并派人在机外监护，防止事故发生。

　　2.技术措施

　　(1)车间技术股组织对所有混砂机的门机连锁安全控制装置进行检查，保证其灵敏可靠。

　　(2)对混砂机舱门进行改造，加装限制关门机构，由进入机舱维修者控制，否则不能将舱门关闭，保证连锁开关的有效性。