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2018四川省绵阳四零四医院医院住院医师规范化培训报名表

来源 :中华考试网 2018-04-11

  四川绵阳四〇四医院医院

  住院医师规范化培训报名表(2018)

姓    名

 

出生日期

 

政治面貌

 

性    别

 

籍    贯

 

婚姻状况

 

民    族

 

健康状况

 

既往病史

 

有何特长

 

体    重

 

身    高

 

英语水平

 

学    历

 

社会工作

 

所学专业

 

学位(科学、专业)

 

有无医师执照

 

毕业学校

 

毕业时间

 

身份证号

 

是否应届生

 

培训专业志愿          第一:        第二:           第三:

生源地       省      市       [县、区]      

平均成绩

 

年级排名

 

年级总人数

 

家庭住址                            家庭电话             邮编

本人联系方式

手机

 

宿舍电话

 

E-mail

 

其它方式

 

工  作  经  历

临床工作起止时间

时间长度

医 院

名 称

医 院级 别

科 室

职 务

证明人

证明人

现任何职

证明人

联系电话

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

参加住院医师培训最大的几点愿望

 

参加住院医师培训最大的几点顾虑

 

学习经历(包括中学及以上学历)

 年月日至

年月日

何 学校

任   何   职

离   开  方  式

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

绵阳地区

联络人员

姓    名

关    系

工  作  单  位

联  络  方  法

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

信息确认

本人承诺:以上填报信息均为真实信息,原始学历为全日制本科。如有作假,后果自负。

                             承诺人:(手写正楷签名)

                             日  期:

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