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住院医师规培辅导:溃疡性结肠炎

来源 :中华考试网 2020-02-20

  病人 女性 35岁 因下腹痛一月来诊  {因症变 治疗鉴 饮食睡眠大小便}

  一般状况 36.8 70次/分 16次/分 130/80mmHg

  医;自我介绍

  请问您怎么称呼啊?

  医;你感觉那里不舒服?

  病;肚子痛

  医;疼了多长时间了?

  医;你能具体说一下位置吗? 是左边还是右边? 还是肚脐这?

  病;左边 肚脐下边也有点疼

  医;能形容一下怎么疼吗? 是一阵阵的还是一直疼? 刀割样,针扎样,拧紧疼,顶着顶着疼,丝丝拉拉疼,坠着坠着疼?

  病;一阵一阵痛

  医;疼的剧烈吗?能忍受不?

  医;一般什么情况下疼呢?

  医;除了肚子疼 你还有哪里不舒服吗?比如肚子胀,吃不下饭,恶心,想吐之类的?

  (若回答 吐过,再问 吐的是当顿的饭吗?有血没有?)

  医;你大便好不好?

  病;不好,拉稀便

  医;大便稀到什么程度,是水一样的 还是稀糊样的?

  病;稀糊样的

  医;你能形容一下是什么颜色的吗?

  (粘液脓血便)

  医;每天大概能排几次大便?

  病;5 ,6 次吧

  医;肚子疼和你排便有关系吗?

  医;排便后 感觉怎么样?

  (肛门下坠感,想便时蹲后又无便感或排的很少,便后有便不净感)

  医;小便正常吗?颜色深不深?

  医;你觉得发烧不?

  医;得病之后你的食欲怎么样?

  医;感觉自己瘦没?

  医;除了上面我问到的这些情况之外,你最近有没有经常口腔溃疡,有没有觉得关节,后背等地方活动起来费劲,或者眼睛觉得不舒服呢?

  医;得病之后你到别的医院看过吗?

  医;当时的诊断是什么?

  医;医生是什么意见?给你开药了吗?

  医;告诉你怎么吃了吗?

  医;吃了多久?症状见好吗?

  医;你自己还吃过别的药吗?

  医;好,你讲的很好,我对你这次的病情基本了解了。为了诊断 我还想知道一些你过去的身体情况,得病之前你的身体怎么样?

  医;得过什么病没有?像 乙肝,结核之类 ?或者受过外伤 做过手术?

  医;你有过敏的东西吗?

  医; 好,过去的情况就先说到这,我还想了解一下你的个人情况。你是做什么工作的?

  医;你是哪里人?

  医;最近有去过外地吗?

  医;你抽烟吗?

  医;喝酒吗?

  医;你结婚了吗?

  医;你几岁来的月经啊?

  医;你月经情况怎么样?

  医;经期规律吗?多少天来一次?

  医;一次来几天啊?

  医;量多不??

  医;来月经的时候肚子疼不疼?

  医;白带多吗?

  医;有特殊气味吗?

  医;你父母身体怎么样?

  医;得过高血压 糖尿病 肥胖之类的病吗?

  医;你有兄弟姐妹吗?他们身体怎么样?

  医;你的病情我已经差不多都了解了,下面要给你进行相关的体格检查,然后再和您讨论你的病情。

  腹部专科查体;视 听 触 叩

  医;我对你的病情已经有了一个初步的诊断,我知道你很着急,不过你还需要做一些其他的辅助检查,这对您病情的确诊是很必要的,希望您能够配合。请你放心,我向上级医生汇报后,会尽快拿出一个诊疗方案。谢谢你的合作。

  (1.症状:腹泻、粘液脓血便(便次与便血程度)、腹痛(有疼痛便意便后缓解的规律),常有里急后重。慢性过程,发作期与缓解期交替,可因饮食失调、劳累、精神刺激、感染等诱发加重。伴随症状:食欲不振、恶心、呕吐。肠外表现:外周关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、巩膜外层炎、前葡萄膜炎、口腔复发性溃疡等

  2.体征:左下腹轻压痛,重型和爆发型可有压痛和鼓肠,中毒性巨结肠、肠穿孔可有腹肌紧张、反跳痛、肠鸣音减弱

  3.治疗:氨基水杨酸(柳氮磺吡啶)、糖皮质激素、免疫抑制剂(硫唑嘌呤、巯嘌呤、环孢素)、手术治疗)

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