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2016年中西医结合执业医师实践技能考试病例分析:中风(二)

来源 :中华考试网 2016-07-12

  中风(二)

  李某某,男,65岁,退休,2003.1.28入院,有饮酒,吸烟史40年。患者有高血压病史10年,服用珍菊降压片1#,每日两次,自诉血压控制良好。昨天下午回家突感视物不清,伴纳差,腹胀便干,痰多,休息后无好转。第二天感症状加重,伴恶心欲呕,来我院就诊。整个发病过程神清,无四肢抽搐、两便失禁。查体:T:37.0C,P:78次/分,R:20次/分,BP:160.0/80.0mmHg。神志清,两肺呼吸音稍粗,HR78次/分,律齐,腹软,无压痛,反跳痛。双下肢无浮肿。舌暗红,苔黄腻,脉弦滑。粗试视野右侧偏盲,全身皮肤针刺觉无异常。实验室检查:头颅 CT:左枕叶低密度灶。

  标准答案: 住 院 病 历

  姓名:李某某 性别:男

  年龄:65 民族:汉

  婚况:已婚 职业:退休

  主诉:视物不清一天。

  现病史:患者昨天下午回家突感视物不清,伴纳差,腹胀便干,痰多,休息后无好转。第二天感症状加重,伴恶心欲呕,来我院就诊。CT:左枕叶低密度灶。为作进一步治疗,今被收治入院。整个发病过程神清,无四肢抽搐及两便失禁,四肢活动可。

  刻下:视物不清,纳差,腹胀便干,痰多,恶心欲呕。

  既往史:有高血压病史10年,服用珍菊降压片1#,每日两次,自诉血压控制良好。否认有其他内科疾病史,预防接种史不详,无手术,输血,外伤,中毒史。

  胸部:胸廓对称无畸形,双肺呼吸音粗,无干湿罗音,心尖搏动及浊音界正常,心率78次/分,律齐,未闻及杂音。

  血管:未见异常。

  腹部:腹部平软,无压痛、反跳痛及包块,肝脾未及,胆囊无压痛,肾区无扣击痛。

  二便及排泄物:未见异常。

  脊柱四肢:脊柱无畸形,强直,扣击痛,运动不受限,四肢正常。

  专科检查:神志清,言语清,瞳孔等大,等圆,光反存在,粗试视野右侧偏盲,鼻唇沟对称,伸舌居中,四肢肌力5度,全身皮肤针刺觉无异常。

  实验室检查:头颅CT:左枕叶低密度灶。

  中医辨病辨证依据:胃主受纳,脾主运化。患者年过半百,有饮酒吸烟史40年,损及脾胃,脾胃渐亏,以致食欲不振,运化无力,水谷无以化津微,停滞内生痰湿,瘀久化热,停于腑内,故见腹胀便干。肝风内动,浊痰上扰清窍,下阻筋脉,以致气血运行不畅,痹阻脉络,故症见视物不清,其舌暗红,苔黄腻,脉弦滑。为肝阳上亢,痰邪阻窍之象。

  西医诊断依据:

  1.视物不清一天。

  2.粗试视野右侧偏盲,

  3.头颅CT:左枕叶低密度灶。

  4.有高血压病史10年。

  初步诊断:

  西医诊断:脑梗塞

  中医诊断:中风 肝阳上亢,痰邪阻窍(肝肾阴虚,风阳上扰)

  治则:平肝潜阳,化痰通窍

  方药:镇肝熄风饮加减 龙骨(先)30g 牡蛎(先)30g 代赭石(先)30g 龟版(先)30g 白芍10g 玄参15g 天冬15g 牛膝15g 川楝子5g 茵陈20g 麦芽30g 钩藤(后下)15g 菊花 5g 黄芩10g 山栀15g

  夜交藤15g 珍珠母(先)15g 石菖蒲 15g 远志15g 胆南星 15g

  水煎服

  西医治则:

  1.抗血小板聚集:肠溶阿司匹林 25mgQD PO

  2.脑保护治疗:脑复康注射液250ML IV GTT QD

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