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2016年中西医结合执业医师实践技能考试病例分析:腰痛(一)

来源 :中华考试网 2016-07-10

  腰痛(一)

  第一站:病案书写(60分钟)

  岳××,男,46岁,公务员,2002年10月20日初诊。反复腰痛腰酸2年,喜按喜揉,遇劳加重,小便泡沫较多,因工作繁忙,未重视。近2周来腰酸痛明显,并觉少气乏力,腿膝无力,手足不温,夜尿清长,遂来诊。查体:T:36.8℃,R:18次/分,P:76次/分,BP:155/95 mmHg。神清气平,面色白光 白,舌质淡胖,边有齿印,苔薄白,脉沉细,未见其他阳性体征。实验室检查:尿常规示:蛋白++,红细胞++/Hp,颗粒管型2-3/Lp。血常规示:红细胞3.55×1012/L,血色素115g/l。血尿素氮6.8mmol/l,血肌酐100umol/l,血尿酸416umol/l,血糖(空腹)5.6mmol/l,血浆白蛋白38g/l,球蛋白28g/l。B超示:双肾大小正常范围,结构较模糊。

  参考答案:

  主述:反复腰痛腰酸2年伴泡沫尿,加重2周

  辨病辨证依据:因劳累太过,兼之病久,以至肾精亏损,无以濡养筋脉而发生腰痛。腰为肾府,肾主骨髓,肾之精气亏虚,则腰脊失养,故酸软无力,其痛绵绵,喜按喜揉,是为虚证所见。劳则气耗,故遇劳更甚。肾藏精,肾虚固摄失司,故夜尿增多,精微不固而下泄,故见泡沫尿。阳虚不能温养四肢,故手足不温。面色白光 白,舌质淡胖,边有齿印,脉沉细,皆为阳虚之象。

  西医诊断依据:1.男性,46岁,表现为水肿、高血压、蛋白尿、镜下血尿、管型尿,并伴轻度贫血,起病缓慢而隐匿,病情迁延,时轻时重。

  体征:BP:155/95 mmHg,面色白光 白。

  实验室检查:尿常规示:蛋白++,红细胞++/Hp,颗粒管型2-3/Lp。血常规示:红细胞3.55×1012/L,血色素115g/l。血尿素氮6.8mmol/l,血肌酐100umol/l,血尿酸416umol/l,血浆白蛋白38g/l。B超示:双肾大小正常范围,结构较模糊。

  入院诊断:

  中医诊断:腰痛肾虚腰痛(肾阳亏虚)

  西医诊断:慢性肾小球肾炎

  治则:温补肾阳

  方药:右归丸加减

  熟附子10g 肉桂5g 熟地15g 山药15g萸肉15g 枸杞12g 杜仲12g 菟丝子15g 当归12g 茯苓15g牛膝15g 车前子包15g

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