血证(三)

　　钱××，女，16岁，学生，2003217入院，患者平素体弱，月经量多，时有碰撞后四肢瘀斑，未引起重视。两月前发热咳嗽，予克感敏、头孢拉定治疗后十天出现皮肤瘀点瘀斑，查血小板30×109/L，予安络血、止血敏静滴，出血减轻，现感神疲乏力，头晕目眩，气短声低，食欲不振。查血小板42×109/L，故来我院就诊。查体：T：36.8℃，P：86次/分，R：20次/分，BP：16/9Kpa。神志清，皮肤多处瘀点瘀斑，面色苍白，舌质淡，苔薄白，脉细弱。未见其他阳性体征。实验室检查：血常规WBC4.2×109/L，HBl20g/L，PLT42×109/L;PAIgGl60ng/107PL，PAIgA37ng/107P L，PAIgM46ng/107P L。

　　标准答案： 住 院 病 历

　　姓名：钱×× 性别：女

　　年龄：16岁 民族：汉族

　　婚况：未婚 职业：学生

　　主诉：皮肤瘀点瘀斑两月。

　　现病史：患者平素体弱，月经量多，时有碰撞后四肢瘀斑，未引起重视。两月前发热咳嗽，予克感敏、头孢拉定治疗后十天出现皮肤瘀点瘀斑，查血小板30×109/L，予安络血、止血敏静滴，出血减轻，现感神疲乏力，头晕目眩，气短声低，食欲不振，故来我院就诊。查血常规示血小板PLT42×109/L。

　　刻下：皮肤出现多处瘀点瘀斑，现感神疲乏力，头晕目眩，气短声低，食欲不振。 隐藏：

　　既往史：既往健康，无重要病史可载。

　　个人史：生活无不良嗜好。

　　过敏史：无药物及食物过敏史。隐藏：

　　婚育史：未婚未育。

　　家族史：父母均健在，否认家族性遗传病史。

　　体格检查：

　　T：36.8℃，P：86次/分，R：20次/分，BP：16/9Kpa。

　　整体状况：神志清，精神可，营养中等，发育良好，语言清晰，应答切题，舌质淡，苔薄白，脉细弱。

　　皮肤粘膜及淋巴结：全身皮肤可见多处瘀点瘀斑，面部未见蝶型红斑，未见斑疹、疮疖及瘰疬;浅表淋巴结未触及肿大。

　　头面部：面色苍白，头发光泽可，头皮无异常; 眼、耳、鼻及口腔未见异常。

　　颈部：无抵抗强直、压痛及肿块，气管居中，无瘿瘤。

　　胸部：胸廓对称，无畸形;两肺呼吸正常，无干湿罗音;心尖搏动及浊音界正常，心率86次/分，律齐，未闻及杂音。

　　血管：未见异常。